Приложение N 15. Согласие на обработку персональных данных

ПРИЛОЖЕНИЕ N 15
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство, внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство на
территории Виноградовского муниципального округа
Архангельской области"

                               Согласие

                  на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

               (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

зарегистрирован(на) по адресу

________________________________________________________________________,

Я, (законный представитель) ____________________________________________,

                                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

             (серия, номер паспорта, кем и когда выдан)

зарегистрирован(на) по адресу

________________________________________________________________________,

в   соответствии   со  ст. 9 Федерального закона от  27  июля  2006  года

N 152-ФЗ "О защите персональных данных" даю согласие на  обработку  своих

персональных данных администрации Виноградовского  муниципального  округа

(Комитету  по  управлению  имуществом,   ЖКХ   и   земельным   отношениям

Виноградовского муниципального округа) (далее - Оператор), расположенному

по  адресу:  164570,  Архангельская  обл.,  Виноградовский  муниципальный

округ, п. Березник, ул. П. Виноградова, дом N 83,  а  именно:  совершение

действий, предусмотренных п. 3 ст.  3  Федерального  закона   N 152-ФЗ со

всеми   данными,   которые   находятся   в   распоряжении   администрации

Виноградовского   муниципального    округа    для       достижения целей,

предусмотренных международным договором Российской Федерации или законом,

для осуществления и выполнения возложенных  законодательством  Российской

Федерации на  оператора  функций,  полномочий  и  обязанностей,   а также

предоставлять сведения в случаях, предусмотренных федеральными законами и

иными нормативно-правовыми актами, следующих  моих  персональных  данных:

фамилия, имя, отчество, гражданство, пол, возраст, дата и место рождения,

номер основного документа,  удостоверяющего  личность,  сведения  о  дате

выдачи указанного документа и выдавшем его органе, адрес  регистрации  по

месту жительства, адрес фактического проживания, идентификационный  номер

налогоплательщика, страховой номер индивидуального лицевого счета,  номер

телефона, адрес электронной почты, и иные данные.

     Разрешаю   оператору   производить   автоматизированную,   а   также

осуществляемую без использования  средств  автоматизации  обработку  моих

персональных данных, а именно: сбор, запись, систематизацию,  накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

уничтожение.

     Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моих персональных данных

между Оператором и третьими лицами в случаях, установленных  нормативными

документами вышестоящих органов и законодательством.

     Лицо, осуществляющее  обработку  персональных  данных  по  поручению

оператора (если  обработка  будет  поручена  такому  лицу):   Комитету по

управлению  имуществом,  ЖКХ  и  земельным   отношениям   Виноградовского

муниципального округа, находящееся по адресу: 164570, Архангельская обл.,

Виноградовский муниципальный округ, п. Березник, ул. П. Виноградова,  дом

N 83.

     Настоящее согласие действует  бессрочно.  В  случае  изменения  моих

персональных данных обязуюсь предоставить уточненные данные. Согласие  на

обработку данных (полностью или частично) может быть  отозвано  субъектом

персональных  данных  по  соглашению  сторон.  В  случае   неправомерного

использования предоставленных  данных  соглашение  отзывается  письменным

заявлением субъекта персональных данных.

     Субъект по письменному запросу имеет право на получение  информации,

касающейся   обработки   его   персональных   данных   (в  соответствии с

п. 4 ст. 14 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ).

"____" ________________ ____ г.    ______________ /____________________ /

                                     (подпись)         (расшифровка)

     Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с положениями  Федерального закона

от 27  июля  2006  года  N 152-ФЗ  "О   персональных   данных", права   и

обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

"____" ________________ ____ г.    ______________ /____________________ /

                                     (подпись)         (расшифровка)