Приложение N 10. Заявление о выдаче дубликата разрешения на строительство

ПРИЛОЖЕНИЕ N 10
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
строительство, внесение изменений в разрешение на
строительство, в том числе в связи с необходимостью
продления срока действия разрешения на строительство на
территории Виноградовского муниципального округа
Архангельской области"

                                                                    ФОРМА

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о выдаче дубликата разрешения на строительство

                                        "___" _________________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство

     федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной

          власти субъекта Российской Федерации, органа местного

                     самоуправления, организации)

     Прошу выдать дубликат разрешения на строительство.

                     1. Сведения о застройщике

1.1.	Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1.	Фамилия, имя, отчество (при наличии)
1.1.2.	Реквизиты документа, удостоверяющего личность (не указываются в случае, если застройщик является индивидуальным предпринимателем)
1.1.3.	Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя
1.2.	Сведения о юридическом лице:
1.2.1.	Полное наименование
1.2.2.	Основной государственный регистрационный номер
1.2.3.	Идентификационный номер налогоплательщика - юридического лица

           2. Сведения о выданном разрешении на строительство

N	Орган (организация), выдавший (-ая) разрешение на строительство	Номер документа	Дата документа
2.1.

Приложение: _____________________________________________________________

Номер телефона и адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________________

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" / на региональном портале государственных и муниципальных услуг
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган либо в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу:
направить на бумажном носителе на почтовый адрес:
направить в форме электронного документа в личный кабинет в единой информационной системе жилищного строительства
Указывается один из перечисленных способов

                        ___________  ____________________________________

                         (подпись)  (фамилия, имя, отчество (при наличии)