Приложение 1

Приложение 1
к постановлению администрации
города Иркутска
от 25.12.2023 N 031-06-948/23

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
дополнительной
меры социальной поддержки в
виде единовременной денежной
выплаты для отдельных категорий
медицинских работников отдельных
областных государственных
медицинских организаций,
расположенных на территории
города Иркутска"

                                     ФОРМА

                 заявления о предоставлении муниципальной

                 услуги "Предоставление дополнительной меры

                 социальной поддержки в виде единовременной

                 денежной выплаты для отдельных категорий

                медицинских работников отдельных областных

                 государственных медицинских организаций,

                расположенных на территории города Иркутска"

                                Начальнику департамента здравоохранения и

                                социальной помощи населению  комитета  по

                                социальной     политике     и    культуре

                                администрации города Иркутска

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                Контактный телефон:

                                _________________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                медицинского работника или его представителя,

                               контактный номер)

проживающий (ая) по адресу _____________________________________________,

_________________________________________________________________________

                 (адрес места жительства медицинского

                     работника или его представителя)

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование и номер основного документа, удостоверяющего

      личность медицинского работника или его представителя, сведения

          о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

являющийся (аяся) (нужное отметить):

 медицинским работником;

 представителем медицинского работника:

________________________________________________________________________,

            (фамилия, имя, отчество медицинского работника)

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства медицинского работника)

документ, удостоверяющий личность ______________________________________,

                                          (наименование и номер

                                  основного документа, удостоверяющего

                                      личность медицинского работника,

                                    сведения о дате выдачи указанного

                                     документа и выдавшем его органе)

действующий(ая) на основании ____________________________________________

________________________________________________________________________,

         (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

              полномочия представителя медицинского работника)

     Прошу  предоставить  мне  (медицинскому  работнику  чьи   интересы я

представляю)  (нужное   подчеркнуть)   дополнительную   меру   социальной

поддержки  в  виде  единовременной  денежной  выплаты  в   соответствии с

решением Думы города Иркутска от 9 октября 2015 года N 006-20-130189/5 "О

дополнительных  мерах  социальной  поддержки  для   отдельных   категорий

медицинских работников отдельных  областных  государственных  медицинских

организаций, расположенных на территории города Иркутска" (далее - ЕДВ).

     Я  (медицинский  работник,  чьи  интересы  я  представляю)   (нужное

подчеркнуть) работаю (работает) в должности _____________________________

________________________________________________________________________,

              (наименование должности медицинского работника)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

               (полное наименование медицинской организации)

     Обязуюсь в течение трех рабочих дней после дня прекращения трудового

договора письменно известить  департамент  здравоохранения  и  социальной

помощи населению комитета по социальной политике и культуре администрации

города  Иркутска  о  прекращении   трудового   договора   с   медицинской

организацией  до  истечения  трех  лет  со  дня  предоставления  ЕДВ  (за

исключением  случаев  прекращения  трудового  договора   по   основаниям,

предусмотренным пунктом 8 части первой статьи 77, пунктами 1, 2 и 4 части

первой статьи 81, пунктами 1,  2,  5,  6  и  7  части  первой   статьи 83

Трудового кодекса Российской Федерации), а также представить в  указанный

департамент заверенную руководителем  медицинской  организации  или  иным

уполномоченным должностным лицом медицинской организации копию приказа об

увольнении.

     Информацию и (или) документы, необходимые  для  предоставления  ЕДВ,

прошу (нужное отметить):

+-+ +-+	вручить мне лично при обращении в департамент
+-+ +-+	направить мне по почтовому адресу _______________________________ ____________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
+-+ +-+	направить в форме электронного документа посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (электронный адрес в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (http://gosuslugi.ru)
+-+ +-+	передать в Единое окно муниципального казенного учреждения "Сервисно-регистрационный центр" г. Иркутска
+-+ +-+	передать через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, организацию, привлекаемую многофункциональным центром в соответствии с частью 1 1 статьи 16 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

Приложения:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

_________________________  _______________________  "___"_________20___г.

 (фамилия, имя, отчество          (подпись)

(последнее - при наличии)