Приложение

Приложение
к постановлению администрации Сургутского района
от 10 января 2024 г. N 2-нпа

Форма заявления о предоставлении услуги

В департамент строительства и земельных
отношений администрации Сургутского района
______________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________________
______________________________________________
(для юридических лиц - полное наименование,
сведения о государственной регистрации, ИНН)
______________________________________________
______________________________________________
для граждан - фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии), паспортные данные, ИНН)
адрес заявителя: _______________________________
_______________________________________________
(местонахождение юридического лица)
_______________________________________________
(место регистрации гражданина)
Телефон (факс), адрес электронной почты:
_______________________________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка

Прошу предоставить земельный участок с кадастровым номером _______________ ¹

в ________________________________________________________________________ ²

Основание предоставления земельного участка: ______________________________ ³.

Цель использования земельного участка _____________________________________ ⁴.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или муниципальных нужд

__________________________________________________________________________ ⁵.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории ____________________________________________________________ ⁶.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка

__________________________________________________________________________ ⁷.

Приложение:

1) Документы, подтверждающие право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов и предусмотренные перечнем, утверждённым приказом Росреестра от 02.09.2020 N П/0321 "Об утверждении перечня документов, подтверждающих право заявителя на приобретение земельного участка без проведения торгов":

_________________________________________________________________________

2) Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, в случае, если с заявлением о предоставлении муниципальной услуги обращается представитель заявителя

_________________________________________________________________________;

3) Заверенный перевод на русский язык документов о государственной регистрации юридического лица в соответствии с законодательством иностранного государства в случае, если заявителем является иностранное юридическое лицо.

4) Сведения о зданиях, сооружениях, расположенных на земельном участке

N п/п	Условный (кадастровый) номер	Адрес	Наименование объекта

Результат предоставления услуги прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет на ЕПГУ/РПГУ
выдать на бумажном носителе при личном обращении в МФЦ, расположенном по адресу: ____________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ____________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

____________ Дата, подпись
(для физических лиц)

_______________ Должность, подпись,
печать (при наличии)
(для юридических лиц)

Дата

Даю своё согласие администрации Сургутского района, её отраслевым (функциональным) органам, их должностным лицам в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, в целях рассмотрения за