Приложение 1. Подписной лист Ржаксинский муниципальный округ Тамбовской области

Приложение 1
к Порядку назначения и проведения собрания граждан,
конференции граждан (собрания делегатов) на
территории Ржаксинского муниципального округа
Тамбовской области

                          ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Ржаксинский муниципальный округ Тамбовской области

     Мы,   нижеподписавшиеся   члены   инициативной  группы,   инициируем

проведение   собрания  (конференции)  на  части  территории  Ржаксинского

муниципального округа Тамбовской области ________________________________

_________________________________________________________________________

                       (указать часть территории)

по вопросу (вопросам) ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (формулировка вопроса (вопросов)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(обоснование необходимости рассмотрения вопроса на собрании (конференции)

                                граждан)

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер паспорта или

     заменяющего его документа, адрес места жительства лица - инициатора)

                                             (подпись и дата ее внесения)