Приложение 2. Подписной лист избрания делегата на конференцию

Приложение 2
к Порядку назначения и проведения собрания граждан,
конференции граждан (собрания делегатов) на
территории Ржаксинского муниципального округа
Тамбовской области

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

                    избрания делегата на конференцию

_________________________________________________________________________

               (территория, от которой избирается делегат)

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру делегата конференции

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства

                         выдвигаемого делегата)

для участия в конференции, проводимой по вопросу (вопросам): ____________

_________________________________________________________________________

                    (формулировка вопроса (вопросов))

N п/п	ФИО (полностью)	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа его заменяющего	Согласие на сбор и обработку персональных данных	Личная подпись и дата внесения подписи
1.
2.
3.
4.

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения серия, номер паспорта или

     заменяющего его документа, адрес места жительства лица - инициатора)

                                             (подпись и дата ее внесения)