Приложение N 1. Заявка о согласовании создания места (площадки) накопления твердых коммунальных отходов на территории муниципального округа Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления
муниципальной услуги
"Согласование создания
места (площадки) накопления
твердых коммунальных отходов"

                             ФОРМА ЗАЯВКИ

          о согласовании создания места (площадки) накопления

                      твердых коммунальных отходов

                                   Кому: ________________________________

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченный орган)

                                   от кого: _____________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование организации или

                                          Ф.И.О. физического лица)

                                   ______________________________________

                                          (тел., е-mail заявителя)

                                Заявка

      о согласовании создания места (площадки) накопления твердых

  коммунальных отходов на территории муниципального округа Шурышкарский

                 район Ямало-Ненецкого автономного округа

     Прошу  согласовать  создание  места  (площадки)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  (далее  - ТКО) на территории муниципального округа

Шурышкарский район Ямало-Ненецкого автономного округа:

     1.  Данные  о  предполагаемом нахождении места (площадки) накопления

ТКО:

     1.1. Адрес: ________________________________________________________

     1.2. Географические координаты: ____________________________________

     1.3. Расстояние до жилых домов: ____________________________________

     1.4. Расстояние до детских игровых комплексов (площадок): __________

_________________________________________________________________________

     1.5.  Расстояние  до  мест массового пребывания людей (места отдыха,

занятия спортом, медицинских организаций и пр.): ________________________

_________________________________________________________________________

     2.   Данные  о  технических  характеристиках  предполагаемого  места

(площадки) накопления ТКО:

     2.1. покрытие (основание): _________________________________________

     2.2. вид ограждения (высота): ______________________________________

     2.3. площадь: ______________________________________________________

     2.4.  количество  планируемых к размещению контейнеров и бункеров (с

указанием их объема и наличия крышки): __________________________________

_________________________________________________________________________

     2.5. Площадь основания контейнера: _________________________________

     2.6. Расстояние от основания контейнера до ограждения: _____________

_________________________________________________________________________

     2.7.  Наличие  подъездных  путей,  твердого  (асфальтовое, бетонное)

покрытия    с  уклоном  для  отведения  талых  и  дождевых  сточных  вод,

ограждения с трех сторон: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.  Данные  о  собственнике планируемого места (площадки) накопления

ТКО:

     3.1. для юридических лиц:

     полное наименование: _______________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________________

     фактический адрес: _________________________________________________

     3.2. для ИП:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     ОГРН записи в ЕГРИП: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     3.3. для ФЛ:

     Ф.И.О.: ____________________________________________________________

     серия,    номер    и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

_________________________________________________________________________

     контактные данные: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Данные  о  предполагаемых  источниках  образования  ТКО, которые

планируются к складированию в месте (на площадке) накопления ТКО: _______

_________________________________________________________________________

     4.1.  Категория  объекта (ов) капитального строительства, территории

(части территории) поселения: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.2.    Сведения  об  одном  или  нескольких  объектах  капитального

строительства,    территории    (части    территории)    поселения,   при

осуществлении  деятельности  на  которых  у  физических и юридических лиц

образуются  ТКО,  планируемые к складированию в соответствующем месте (на

площадке) накопления ТКО: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Иные сведения: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     6.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном

окне поставить V):

	вручить лично заявителю под подпись
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	Направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

"___" _______________ 20___ года

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)           (Ф.И.О., заявителя/ представителя)