Приложение N 1. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального округа Шурышкарский район

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Включение в реестр мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов"

                              ФОРМА ЗАЯВКИ

           о включении сведений о месте (площадке) накопления

 твердых коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

 коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального округа

                           Шурышкарский район

                                   Кому: ________________________________

                                   ______________________________________

                                          (уполномоченный орган)

                                   от кого: _____________________________

                                   ______________________________________

                                       (наименование организации или

                                          Ф.И.О. физического лица)

                                   ______________________________________

                                          (тел., е-mail заявителя)

                                 Заявка

       о включении сведений о месте (площадке) накопления твердых

     коммунальных отходов в реестр мест (площадок) накопления твердых

 коммунальных отходов, расположенных на территории муниципального округа

                           Шурышкарский район

     Прошу  включить  сведения  о  месте  (площадке)  накопления  твердых

коммунальных  отходов  (далее  - ТКО) в реестр мест (площадок) накопления

ТКО,  расположенных  на  территории  муниципального  округа  Шурышкарский

район:

     1. Данные о нахождении места (площадки) ТКО:

     1.1. адрес: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1.2. географические координаты: ____________________________________

     2.  Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления

ТКО:

     2.1. Покрытие: _____________________________________________________

     2.2. Площадь: ______________________________________________________

     2.3. Количество контейнеров и бункеров с указанием их объема: ______

_________________________________________________________________________

     3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

     3.1 для юридических лиц:

     - полное наименование: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _____________________________________________

     - фактический адрес: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     3.2. для индивидуальных предпринимателей:

     - Ф. И. О.: ________________________________________________________

     - ОГРН записи в ЕГРИП: _____________________________________________

     - адрес места регистрации (места фактического проживания): _________

_________________________________________________________________________

     3.3. для физических лиц:

     - Ф. И. О.: ________________________________________________________

     -   серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта  или  иного  документа,

удостоверяющего личность: _______________________________________________

     - адрес места регистрации (места фактического проживания): _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     - контактные данные: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     4.  Данные  об  источниках  образования  ТКО,  которые планируются к

складированию в месте (на площадке) накопления ТКО.

     Сведения  об  объектах капитального строительства, территории (части

территории)  поселения,  при  осуществлении  деятельности  на  которых  у

физических  и юридических лиц образуются ТКО, планируемые к складированию

в соответствующем месте (площадке) накопления ТКО: ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.  Результат  предоставления  муниципальной  услуги прошу (в нужном

окне поставить V).

	вручить лично заявителю под подпись
	направить почтовым отправлением по адресу, указанному в заявке;
	Направить по адресу электронной почты, указанному в заявке;

     Заявитель  подтверждает  подлинность  и достоверность представленных

сведений и документов.

     Заявитель:

"___" _______________ 20___ года

_______________________    ______________________________________________

  (подпись заявителя)           (Ф.И.О., заявителя/ представителя)