Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 29 декабря 2023 г. N 76

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременного
пособия в связи с рождением ребенка"

В отдел по ____________________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной   защиты    населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

      о назначении единовременного пособия в связи с рождением

       ребенка в соответствии со ст. 9 Закона Рязанской

      области от 21.12.2016 N 91-ОЗ "О мерах социальной

              поддержки населения Рязанской области" 

                                                    +--+--+--+--+---+--+

______________________________________              |  |  |  |  |   |  |

   (фамилия, имя, отчество ребенка)                 +--+--+--+--+---+--+

                                                  (дата рождения ребенка)

от ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения заявителя)

Проживающая(щий): _______________________________________________________

                  (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

______________________________________ тел. _____________________________

Дата регистрации по месту жительства (пребывания)

________ ________________________________________________________________

                         (нужное подчеркнуть)

Ребенок (дети), в связи с рождением которого(ых)   возникло    право   на

единовременное пособие, ________________________________________ по месту

жительства Заявителя.

зарегистрирован(ны)/не зарегистрирован(ны)

Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи

Заполняется Представителем Заявителя
ФИО Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты уполномочивающего документа	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации

Состав семьи:

NN пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

Доходы членов семьи предоставляю за период с ____________ по ____________

_________________________________________________________________________

      (расчетный период - 3 месяца перед месяцем обращения)

Прошу включить в общий доход семьи алименты, выплачиваемые на  содержание

ребенка _________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, на содержание которого

                         выплачиваются алименты)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи, выплаченные алименты  в

сумме _______ руб. _____ коп., удержанные по ____________________________

_________________________________________________________________________

                (основание для удержания алиментов

_________________________________________________________________________

           (исполнительный лист или добровольный порядок)

Общая сумма доходов семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок г.р.
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Полученные алименты
6.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
7.	Иные виды полученных доходов

Итого _______________________________________________ руб. _________ коп.

_________________________________________________________________________

                    (общая сумма прописью)

Дата _____________ _______________/_____________________________________/

                       (подпись)             (расшифровка)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

Прошу назначить единовременное пособие в связи с рождением ребенка.

Способ получения:

	на банковский счет, открытый в банке-эмитенте ЕЦК (Единая цифровая карта жителя Рязанской области)
	на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

в отделение почтовой связи по месту жительства N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес доставки)

Дата __________ __________/_________________________________/

                 (подпись)        (расшифровка)

Заявление гражданина и документы для определения права на  назначение   и

выплату единовременного пособия в связи с рождением ребенка приняты

_________________________________________________________________________

          (сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

Дата ____________ ___________________/_______________________/

                         (подпись)        (расшифровка)

-------------------------------------------------------------------------

                        (линия отреза)

Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Кол. документов	Дата	Подпись специалиста (расшифровка)"