Приложение 2. Заявление о возврате сумм инициативных платежей

Приложение 2
к Порядку
расчета и возврата сумм инициативных платежей,
подлежащих возврату лицам (в том числе организациям),
осуществившим их перечисление в бюджет
Сосновского муниципального округ Тамбовской области

                                                                  (Форма)

                                 В ______________________________________

                                 от _____________________________________

                                  (Ф.И.О. (либо наименование) инициатора

                                 проекта, Ф.И.О. представителя инициатора

                                      проекта (при наличии), документ,

                                    удостоверяющий личность инициатора

                                   проекта либо документ, подтверждающий

                                    полномочия представителя инициатора

                                    проекта, почтовый адрес инициатора

                                       проекта (для юридических лиц -

                                           юридический адрес), ИНН)

                               Заявление

На основании уведомления ________________________________________________

                           (наименование главного администратора доходов)

от _____________ г. N _________________ о возврате инициативных платежей,

подлежащих возврату, прошу вернуть сумму инициативных платежей в  размере

_________________________________________________________________ рублей,

подлежащих возврату в рамках реализации инициативного проекта ___________

_________________________________________________________________________

                 (наименование инициативного проекта)

в связи с _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (причина возврата инициативных платежей: проект не реализован либо

    наличие остатка инициативных платежей по итогам реализации проекта)

на расчетный счет: ______________________________________________________

Банк: ___________________________________________________________________

БИК: ____________________________________________________________________

К/счет: _________________________________________________________________

Прилагаю копии: _________________________________________________________

   Инициатор проекта

(представитель инициатора) _______________   ____________________________

                               (подпись)         (расшифровка подписи)

"_____" _______________ 20__ г.

Заявление принято "____" _______________ 20__ г.

      Должностное лицо,

ответственное за прием заявления ________________________________________

                                                  (подпись)