Приложение 2

Приложение 2
к постановлению администрации района
от 09.01.2024 N 7

Приложение 2
к Положению

Акт
обследования помещения (многоквартирного дома)

N ________________

________________________

(дата)                     

___________________________________________________________________________

(месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе наименования

              населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _________________________________

__________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

         (наименование органа местного самоуправления, дата, номер решения

                                                              о созыве комиссии)

в составе председателя _________________________________________________

_______________________________________________________________________

                        (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица _______

_________________________________________________________________________

                   (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению ________

________________________________________________________________________

                  (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила акт обследования помещения (многоквартирного дома) ______________

_________________________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, несущих строительных конструкций инженерных систем здания, оборудования, механизмов и прилегающей к зданию территории

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия ________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические

                                              значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии	______________________	____________________
(подпись)		(Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии	____________________	_________________
(подпись)		(Ф.И.О.)

	____________________	_________________
(подпись)		(Ф.И.О.)

	____________________	_________________
(подпись)		(Ф.И.О.)

	____________________	_________________
(подпись)		(Ф.И.О.)