Приложение 5. Заявление об исключении из списков молодых семей - участников мероприятия

Приложение 5
к Регламенту

                                В Администрацию _________________________

                                _________________________________________

                                от ______________________________________

                                _________________________________________

                                (ФИО, документ, удостоверяющий личность -

                                       вид, серия, номер, выдавший орган,

                                          дата выдачи, код подразделения)

                                             проживающей (его) по адресу:

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                телефон: ________________________________

                                Заявление*

     Прошу исключить молодую семью в составе:

     Супруг _____________________________________________________________

дата рожд. ______________________

паспорт: серия ____________ N _____________, выданный ___________________

_______________________________________ код подразделения _______________

дата __________________, проживающий по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

     Супруга ____________________________________________________________

дата рожд. ______________________

паспорт: серия ____________ N _____________, выданный ___________________

_______________________________________ код подразделения _______________

дата __________________, проживающий по адресу: _________________________

_________________________________________________________________________

     Дети: 1. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения _________________ дата выдачи ______________, проживает

по адресу: ______________________________________________________________

     Дети: 2. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения _________________ дата выдачи ______________, проживает

по адресу: ______________________________________________________________

     Дети: 3. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения _________________ дата выдачи ______________, проживает

по адресу: ______________________________________________________________

     Дети: 4. ___________________________________________________________

дата рожд. ______________ свидетельство о рождении / паспорт для ребенка,

достигшего 14 лет (ненужное вычеркнуть): серия ___________ N ___________,

выдан (о) _______________________________________________________________

код подразделения _________________ дата выдачи ______________, проживает

по адресу: ______________________________________________________________

из  списков молодых семей - участников мероприятия ______________ года, в

связи с отказом от участия в мероприятии.

Результат муниципальной услуги прошу выдать (направить) в мой адрес следующим способом:
+-+В электронном виде +-+посредством Регионального портала (в случае, если заявление направлено посредством данного портала)	При личном обращении: +-+ +-+на бумажном носителе +-+ +-+в электронной форме
	+-+В администрацию +-+(в случае, если в соответствии с графиком прекращения приема заявителей в администрации прием по данной услуге организован только в МФЦ, данный вариант не доступен для выбора)
	+-+В МФЦ (в случае если прием по данной услуге +-+осуществляется в МФЦ)

1) __________________________________________  __________________________

____________________________________________;          (подпись)

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      __________________________

                                                         (дата)

2) __________________________________________  __________________________

____________________________________________;          (подпись)

   (Ф.И.О. совершеннолетнего члена семьи)      __________________________

                                                         (дата)

Дата получения результата муниципальной услуги __________________________

* - рекомендуемая форма