Приложение 1. Заявление для получения разовой материальной помощи

Приложение 1
к Порядку оказания разовой материальной
помощи гражданам для проведения
неотложных ремонтных и/или
восстановительных работ на объектах
жилищного фонда, пострадавших в результате
техногенной чрезвычайной ситуации
регионального характера, сложившейся
26 декабря 2023 года на территории
города Феодосии Республики Крым и связанной
со взрывом в районе обособленного
подразделения Феодосийского торгового
порта Керченского филиала Федерального
государственного унитарного предприятия
"Научно-исследовательский и конструкторский
институт испытательных машин, приборов и
средств измерения масс" с последующим
возгоранием, детонацией и разлетом боеприпасов

                                         В   Муниципальное    казенное

                                         учреждение "Департамент труда

                                         и социальной защиты населения

                                         Администрации города Феодосии

                                         Республики Крым"

                                         _____________________________

                                         _____________________________

                                            (фамилия, имя, отчество

                                                  (при наличии))

                                         дата рождения_______________,

                                         проживающего(ей) по адресу:__

                                         _____________________________

                                         ____________________________,

                                         абонентский номер  телефонной

                                         связи_______________________,

                                         документ,      удостоверяющий

                                         личность:

                                         серия_____________ N_________

                                         выдан________________________

                                               (орган и дата выдачи)

                                         _____________________________

                                  Заявление

     Прошу назначить мне ________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество (при наличии)),

_________________________________________________________________________

разовую материальную помощь для  проведения  неотложных  ремонтных  и/или

восстановительных работ  на  объектах  жилищного  фонда,   пострадавших в

результате техногенной  чрезвычайной  ситуации  регионального  характера,

сложившейся 26  декабря  2023 года  города  Феодосии  Республики   Крым и

связанной со взрывом в районе обособленного  подразделения  Феодосийского

торгового  порта  Керченского   филиала   Федерального   государственного

унитарного  предприятия   "Научно-исследовательский   и   конструкторский

институт испытательных  машин,  приборов  и  средств  измерения   масс" с

последующим возгоранием, детонацией и разлетом боеприпасов.

Банковские реквизиты для выплаты:

Расчетный счет:__________________________________________________________

Наименование банка:______________________________________________________

БИК______________________________________________________________________

ИНН______________________________________________________________________

КПП______________________________________________________________________

Номер банковской карты___________________________________________________

__________ 20_____г.          ___________         ____________________

       (дата)                  (подпись)           (инициалы, фамилия)

     В соответствии с Федеральным законом от 27 июля  2006 года  N 152-ФЗ

"О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор,  систематизацию,

накопление, хранение, уточнение, использование,  распространение  (в  том

числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,

указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

     Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною.

__________ 20_____г.          ___________         ____________________

       (дата)                  (подпись)           (инициалы, фамилия)