Приложение N 3. Направление на медицинскую реабилитацию (санаторно-курортное лечение)

Приложение N 3 к Особенностям организации
оказания медицинской помощи, в том числе при
санаторно-курортном лечении, в медицинских
организациях МЧС России сотрудникам федеральной
противопожарной службы Государственной
противопожарной службы и военнослужащим
спасательных воинских формирований МЧС России,
членам их семей и лицам, находящимся на их иждивении

Рекомендуемый образец

                                            Руководителю медицинской

                                             организации МЧС России

                   Направление на медицинскую реабилитацию

                        (санаторно-курортное лечение)

     Направляется на

____________________________________________________________________

      (медицинскую реабилитацию, санаторное курортное лечение)

____________________________________________________________________

(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии),

  должность, место работы (службы), дату заезда, срок пребывания)

     Бронь:_________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (указывается дата и номер исходящего документа медицинской

  организации, подтверждающего готовность к приему на медицинскую

           реабилитацию, санаторное курортное лечение)

     Диагноз (код МКБ-10(*)):

_________________________________________________________________________

М.П.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России_________________________________________________________

                                  (подпись)

------------------------------

* "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".