Приложение N 2. Направление на госпитализацию

Приложение N 2 к Особенностям организации
оказания медицинской помощи, в том числе при
санаторно-курортном лечении, в медицинских
организациях МЧС России сотрудникам федеральной
противопожарной службы Государственной
противопожарной службы и военнослужащим
спасательных воинских формирований МЧС России,
членам их семей и лицам, находящимся на их
иждивении

Рекомендуемый образец

                                            Руководителю медицинской

                                             организации МЧС России

                        Направление на госпитализацию

     Направляется на:

____________________________________________________________________

   (госпитализацию для лечения в стационарных условиях (условиях

                      дневного стационара)

____________________________________________________________________

(указать звание (при наличии), фамилию, имя, отчество (при наличии),

     должность, место работы (службы), дату госпитализации)

     Диагноз (код МКБ-10(*)):

____________________________________________________________________

М.П.

Руководитель территориального органа (учреждения)

МЧС России__________________________________________________________

                                 (подпись)

------------------------------

* "Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (МКБ-10)".

------------------------------