Приложение N 4. Запрос о предоставлении тематической подборки копий архивных документов, тематического перечня архивных документов, тематического обзора

Приложение N 4
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                              Рекомендуемая форма

                                   в ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                   ФИО заявителя ________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Наименование юридического лица _______

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   Юридический адрес ____________________

                                   Представитель заявителя ______________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   ______________________________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                               Запрос

  о предоставлении тематической подборки копий архивных документов,

   тематического перечня архивных документов, тематического обзора

    Прошу выдать архивную копию _________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать вид запрашиваемого документа, дату и номер)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:

направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг _