Приложение N 10. Заявление об оставлении запроса о предоставлении информации по определенной проблеме, теме, событию, факту без рассмотрения

Приложение N 10
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                              Рекомендуемая форма

                                   в ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                   ФИО заявителя ________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Наименование юридического лица _______

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   Юридический адрес ____________________

                                   Представитель заявителя ______________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   ______________________________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                         Заявление

      об оставлении запроса о предоставлении информации по

  определенной проблеме, теме, событию, факту без рассмотрения

    Прошу оставить без рассмотрения запрос о предоставлении информации по

определенной проблеме, теме, событию, факту от ____________ N _____

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг ______________________________________________________________________________ (в случае подачи заявления в электронном виде)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

________________________  ___________  _______________________________

       (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи

      в случае если

   заявителем является

    юридическое лицо

М.П. (при наличии)

Дата