Приложение N 2. Запрос о предоставлении сведений о выделении земельного участка, выделении квартиры, передачи земли (квартиры) в частную собственность

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                              Рекомендуемая форма

                                   в ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                   ФИО заявителя ________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Наименование юридического лица _______

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   Юридический адрес ____________________

                                   Представитель заявителя ______________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   ______________________________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                            Запрос

       о предоставлении сведений о выделении земельного участка,

 выделении квартиры, передачи земли (квартиры) в частную собственность

    Прошу предоставить сведения о _______________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать суть запроса, например: выделение земельного участка,

                        квартиры и т.д.)

    Фамилия (на момент события), имя, отчество (при наличии), физического

лица, наименование юридического лица,  которому   был   выделен   участок

(квартира и т.д.): ______________________________________________________

по адресу _______________________________________________________________

               (указать название улицы, номер дома, квартиры, название

                              населенного пункта)

на основании ____________________________________________________________

                  (название, дата и номер документа, в соответствии с

                      которым было осуществлено запрашиваемое действие)

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в электронном виде) __________________________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления ___________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (в случае подачи заявления в многофункциональном центре предоставления государственных и муниципальных услуг) __________________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: __________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

________________________  ___________  _______________________________

       (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи

      в случае если

   заявителем является

    юридическое лицо

М.П. (при наличии)

Дата