Приложение N 6. Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в ранее выданном документе муниципального архива

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Исполнение запросов о предоставлении
информации по определенной проблеме,
теме, событию, факту (тематические запросы)"

                                              Рекомендуемая форма

                                   в ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                        органа местного самоуправления)

                                   ФИО заявителя ________________________

                                   Адрес проживания _____________________

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   Наименование юридического лица _______

                                   ______________________________________

                                   ИНН __________________________________

                                   ОГРН _________________________________

                                   Юридический адрес ____________________

                                   Представитель заявителя ______________

                                   ______________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                   ______________________________________

                                     документ, удостоверяющий личность

                                   серия  _______ номер _________________

                                   кем выдан ____________________________

                                   дата выдачи __________________________

                                   ______________________________________

                                     документ, подтверждающий полномочия

                                   Адрес электронной почты ______________

                                   Контактный телефон ___________________

                           Заявление

        об исправлении допущенных опечаток и ошибок

       в ранее выданном документе муниципального архива

    Прошу исправить допущенные опечатки и (или) ошибки в ранее   выданном

документе  ______________________________________________________________

            (указать форму документа: архивная справка, архивная выписка)

от __________________  N ______________.

         (дата)

    Обоснование для внесения исправлений

Данные (сведения), указанные в документе	Данные (сведения), которые необходимо указать в документе	Обоснование с указанием реквизита(ов) документа(ов), документации, на основании которых принималось решение

Результат рассмотрения настоящего заявления прошу:
направить в форме электронного документа в Личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"/на региональном портале государственных и муниципальных услуг _____________________________________________________________________________ (в случае подачи заявления в электронном виде)
выдать на бумажном носителе при личном обращении в уполномоченный орган местного самоуправления, расположенный по адресу: __________________________________________________________________________
выдать на бумажном носителе при личном обращении в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг, расположенный по адресу: ___________________________________________________________________________
направить на бумажном носителе на почтовый адрес: ___________________________________________________________________________
Указывается один из перечисленных способов

     Подписывая    настоящее  заявление,  я  бессрочно  даю  согласие  на

обработку    (сбор,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение,

использование,  распространение)  своих  персональных данных, указанных в

настоящем    заявлении,  для  целей  размещения  в  системе  электронного

делопроизводства и документооборота.

________________________  ___________  _______________________________

       (должность)         (подпись)       (расшифровка подписи

      в случае если

   заявителем является

    юридическое лицо

М.П. (при наличии)

Дата