Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 11 января 2024 г. N 2-п "О реализации Указа Губернатора Омской области от 29 декабря 2023 года N 313 "О дополнительной мере поддержки на оплату жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской Федерации, участвующих в специальной военной операции, и членам их семей" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры поддержки в виде ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской Федерации, участвующих в специальной военной операции, и членов их семей
Приложение. Заявление о предоставлении дополнительной меры поддержки в виде ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской Федерации, участвующих в специальной военной операции, и членов их семей
Информация об изменениях:
Приложение изменено с 2 февраля 2024 г. - Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 1 февраля 2024 г. N 18-п
Приложение
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 11 января 2024 г. N 2-п
(с изменениями от 1 февраля 2024 г.)
Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного государственного
учреждения Омской области, находящегося в
ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дополнительной меры поддержки в виде ежемесячной
денежной компенсации части расходов на оплату жилого помещения и
коммунальных услуг граждан Российской Федерации, участвующих в
специальной военной операции, и членов их семей
Я, ______________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина;
________________________________________________________________________,
наименование льготной категории граждан, к которой относится гражданин)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, кем выдан и когда)
_________________________________________________________________________
(номер войсковой части, адрес нахождения войсковой части в которой
проходит военную службу участник специальной военной операции)
проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается адрес места жительства, места пребывания,
контактный телефон)
|
Наименование основного документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
|
Номер документа |
|
Дата рождения |
|
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
|
снилс |
|
|
|
прошу назначить мне дополнительную меру поддержки в виде
ежемесячной денежной компенсации части расходов на оплату жилого
помещения и коммунальных услуг, предусмотренных Указом Губернатора
Омской области от 29 декабря 2023 года N 313 "О дополнительной мере
поддержки в виде ежемесячной денежной компенсации части расходов на
оплату жилого помещения и коммунальных услуг граждан Российской
Федерации, участвующих в специальной военной операции, и членов их
семей", а именно (нужное отметить):
+--+
| |
- платы за наем и (или) содержание жилого помещения +--+
+--+
- по уплате взноса на капитальный ремонт общего имущества | |
в многоквартирном доме +--+
- платы за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, +--+
тепловую энергию, отведение сточных вод в целях содержания | |
общего имущества в многоквартирном доме +--+
+--+
- платы за коммунальные услуги +--+
+--+
- по оплате приобретения твердого топлива +--+
+--+
- по оплате приобретения бытового газа в баллонах +--+
+--+
- по оплате услуг по вывозу жидких бытовых отходов +--+
(далее - меры поддержки) в размере и объеме, предусмотренных
законодательством, и предоставлять меры социальной поддержки (нужное
отметить):
1) путем перечисления денежных средств через организацию почтовой связи;
2) через кредитную организацию: N счета _________________________________
в филиале N ______________________________________________отделения банка
________________________________________________________________________.
(наименование банковской организации)
Прошу произвести расчет мер социальной поддержки с учетом
зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с*:
|
N п/п |
Фамилия, имя, отчество (заявителя или представителя, членов семьи) |
Дата рождения |
СНИЛС ** |
Степень родства по отношению к заявителю |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения |
Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, кем и когда выдан |
Наименование образовательной организации, в которой обучается член семьи |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о жилом помещении, в котором заявитель зарегистрирован по
месту жительства (месту пребывания) и в отношении которого будет
получать меры поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг,
а также услуг по вывозу жидких бытовых отходов
|
Вид жилого помещения |
|
|
Номер лицевого счета |
|
|
Кем является заявитель |
|
|
Сведения о правообладателе жилого |
Фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС |
|
помещения |
|
|
Кадастровый номер жилого помещения |
|
|
Сведения о договоре найма (поднайме жилого помещения |
Наименование документа, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ или ФИО и дата рождения физического лица, с которым заключен договор найма |
|
Вид отопления |
|
Результат предоставления меры поддержки прошу:
+---+
- не направлять мне соответствующее уведомление | |
+---+
- направить мне соответствующее уведомление в форме документа на
бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по
адресу: +---+
__________________________________________________________________ | |
+---+
В случае наступления обстоятельств, влекущих изменение оснований
предоставления меры поддержки или ее размера (в том числе изменение
состава семьи, места жительства (пребывания), указанного в заявлении)
или прекращение предоставления меры поддержки (в том числе утрата права
на меру поддержки, изменение места жительства (пребывания), указанного в
заявлении), обязуюсь сообщить о таких обстоятельствах в течение 14 дней
с момента их наступления.
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и
социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
Яковлева, 6,
_________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской
области, находящегося
_________________________________________________________________________
в ведении Министерства труда и социального развития Омской области)
расположенному по адресу:
_________________________________________________________________________
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу организациям,
оказывающим жилищно-коммунальные услуги), обезличивание, блокирование,
уничтожение в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
Сообщаю данные о жилищно-коммунальных услугах, предоставляемых по
вышеуказанному адресу, реквизиты организаций, оказывающих данные
жилищно-коммунальные услуги*.
|
N п/п |
Предоставляемая услуга |
Наименование организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
Местонахождение организации, оказывающей жилищно-коммунальную услугу |
|
|
|
|
|
"____"______________ 20___г. __________________________
_________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
От имени гражданина настоящее заявление подано его представителем
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, СНИЛС)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
кем и когда выдан)
проживающим (ей) по адресу:
_________________________________________________________________________
(адрес места жительства,
_________________________________________________________________________
фактического пребывания, телефон)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
вид представителя (наименование документа, определяющего право
представителя, кем выдан)
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2)______________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления:____________
Дата приема заявления: "____"______________ 20___г. _____________________
(подпись работника)
_____________________________
* Заполняется в случае непредставления гражданином одного из документов,
предусмотренных подпунктами 4, 6, 8 - 10 пункта 6 Порядка предоставления
дополнительной меры поддержки в виде компенсации части расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг участникам специальной военной
операции, и членам их семей, утвержденного Указом Губернатора Омской
области от 29 декабря 2023 года N 313.
**Заполняется в случае, если в соответствии с законодательством меры
поддержки распространяются на членов семьи гражданина, совместно с ним
проживающих.
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1)
_________________________________________________________________________
2)
_________________________________________________________________________
Регистрационный номер заявления:_______________
Дата приема заявления: "____"______________ 20___г. ____________________
(подпись работника)
Тел.:____________________
|
<< Назад |
||
|
Содержание Приказ Министерства труда и социального развития Омской области от 11 января 2024 г. N 2-п "О реализации Указа Губернатора... |