Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
министерства труда
и социальной защиты населения
Рязанской области
от 29 декабря 2023 г. N 71

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата дополнительного ежемесячного
пособия на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося
ВИЧ-инфицированным"

В отдел по ____________________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной    защиты   населения

Рязанской области" , расположенный по адресу: ___________________________

В МФЦ, расположенный по адресу: _________________________________________

                        ЗАЯВЛЕНИЕ N ______________

        о назначении дополнительного ежемесячного пособия

   на ребенка-инвалида, ребенка, являющегося ВИЧ-инфицированным

  в соответствии со статьей 12 закона Рязанской области от 21.12.2016

  N 91-ОЗ "О мерах социальной поддержки населения Рязанской области"

                                                     +--+--+--+--+--+---+

____________________________________________________ +--+--+--+--+--+---+

(фамилия, имя, отчество ребенка) (дата рождения ребенка)

Я, ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения Заявителя) проживающая(ий):

_________________________________________________________________________

              (почтовый адрес Заявителя с указанием индекса)

тел. ____________________________________________________________________

Дата регистрации по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________.

Ребенок, на которого назначается дополнительное ежемесячное  пособие   на

ребенка-инвалида,      ребенка,         являющегося   ВИЧ-инфицированным,

__________________________________________ по месту жительства Заявителя.

зарегистрирован(ны) /не зарегистрирован(ны)

Наименование документа, удостоверяющего личность
Серия, номер документа
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Период регистрации по месту жительства (пребывания)

Заполняется в случае подачи заявления Представителем Заявителя

Представитель Заявителя ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Паспорт: серия ____________________ номер _____________________________ дата выдачи __________________________________________________________ наименование органа, выдавшего паспорт ________________________________ _____________________________________________________________________ Наименование и реквизиты иного документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Полномочия Представителя Заявителя подтверждены: _____________________________________________________________________ (указать наименование и _____________________________________________________________________ реквизиты документа, подтверждающего полномочия) ________________________________ _________________ (подпись Представителя Заявителя) (число, месяц, год)

     Прошу    назначить    дополнительное    ежемесячное    пособие    на

ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося ВИЧ-инфицированным, на основании

статьи  12  Закона  Рязанской  области  от  21.12.2016  N 91-ОЗ  "О мерах

социальной поддержки населения Рязанской области".

     Причитающуюся  мне  сумму  дополнительного  ежемесячного  пособия на

ребенка-инвалида,    ребенка,    являющегося   ВИЧ-инфицированным,  прошу

перечислять (отметить необходимое):

++

++на банковский счет, открытый в банке-эмитенте  ЕЦК   (Единая   цифровая

карта жителя Рязанской области)

++

++на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

++

++в отделение почтовой связи по месту жительства N

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес доставки)

К заявлению прилагаю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Количество экземпляров

                   Расписка Заявителя

Я,
	(указать фамилию, имя, отчество)

ознакомлен(а)   с  Порядком  назначения  и     выплаты    дополнительного

ежемесячного    пособия    на    ребенка-инвалида,  ребенка,  являющегося

ВИЧ-инфицированным,  утвержденным  постановлением Правительства Рязанской

области от 25.02.2005 N 35.

     Об    изменении    обстоятельств,    влияющих   на  право  получения

дополнительного    ежемесячного  пособия  на  ребенка-инвалида,  ребенка,

являющегося    ВИЧ-инфицированным,   обязуюсь  известить  государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социал