Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты за присмотр и уход за ребенком в дошкольной образовательной организации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата ежемесячной
денежной выплаты за присмотр и уход
за ребенком в дошкольной
образовательной организации"

++

++В отдел по __________________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление социальной    защиты   населения

Рязанской области", расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

++

++В МФЦ, расположенный по адресу: _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты за присмотр и уход за ребенком

               в дошкольной образовательной организации

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
	Статус: мать, отец
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

3.  Прошу  назначить ежемесячную денежную выплату за  присмотр   и   уход

за ребенком в дошкольной образовательной организации на ребенка (детей):

N пп	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	СНИЛС	Место жительства

4. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

5. Доходы членов семьи предоставляю за период с _________________________

по ______________________________________________________________________

 (расчетный период - последние три календарных месяца, предшествующие

      шести календарным месяцам перед месяцем подачи заявления)

Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _________

руб. ____ коп. _________________________________________________________;

         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

               на содержание которого выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей     семьи    выплаченные

алименты   в  сумме  _______________  руб.  ______  коп.,  удержанные  по

исполнительному листу

_________________________________________________________________________

                           (указать реквизиты)

6.  Сведения  о  доходах семьи за 3 месяца, предшествующих    6   месяцам

перед месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись)      (расшифровка)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

8. Способ получения:

++

++на банковский счет, открытый в банке-эмитенте   ЕЦК   (Единая  цифровая

карта жителя Рязанской области)

++

++на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

++

++в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________

_________________________________________________________________________

                         (адрес доставки)

9.  В  случае  назначения ежемесячной денежной выплаты за    присмотр   и

уход  за  ребенком  в  дошкольной  образовательной  организации, согласно

пункту  9  Порядка  предоставления  отдельных  мер  социальной  поддержки

многодетных  семей  в  Рязанской  области,  утвержденного  постановлением

Правительства  Рязанской области от 29.05.2007 N 139, обязуюсь не позднее

30  календарных дней до начала учебного года, следующего после исполнения

ребенку  6  лет  6  месяцев,  и  далее  ежегодно  до зачисления ребенка в

общеобразовательную    организацию,    представить    непосредственно   в

государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области  "Управление

социальной    защиты    населения  Рязанской  области"  либо  посредством

заказного  почтового  отправления  с  уведомлением  о  вручении  документ

(сведения)  дошкольной  образовательной  организации, подтверждающий факт

присмотра и ухода за ребенком.

     О  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь

известить    государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области

"Управление  социальной  защиты населения Рязанской области" в течение 10

рабочих  дней,  следующих  за  днем  их  наступления,  согласно пункту 13

Порядка  предоставления  отдельных  мер  социальной поддержки многодетных

семей  в  Рязанской  области,  утвержденного постановлением Правительства

Рязанской области от 29.05.2007 N 139.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата ___________ _____________/________________________/

                     (подпись)       (расшифровка)

_________________________________________________________________________

        (сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                        (линия отреза)

            Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                            Уведомление

      о необходимости представления документов (сведений)

     дошкольной образовательной организации, подтверждающих факт

                    присмотра и ухода за ребенком

     Согласно  пункту  9  Порядка предоставления отдельных мер социальной

поддержки    многодетных    семей   в  Рязанской  области,  утвержденного

постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  29.05.2007  N 139,

заявитель,  получающий ежемесячную денежную выплату за присмотр и уход за

ребенком  в  дошкольной образовательной организации, обязан не позднее 30

календарных  дней  до  начала  учебного года, следующего после исполнения

ребенку  6  лет  6  месяцев,  и  далее  ежегодно  до зачисления ребенка в

общеобразовательную  организацию,  представить в государственное казенное

учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты населения

Рязанской    области"   документ  (сведения)  дошкольной  образовательной

организации, подтверждающий факт присмотра и ухода за ребенком.

     Дата  представления документов (сведений) дошкольной образовательной

организации,  подтверждающих  факт  присмотра  и  ухода  за  ребенком,  в

государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области  "Управление

социальной защиты населения Рязанской области" _________________________.