Приложение

Приложение
к приказу управления ветеринарии
Правительства Хабаровского края
от 26 декабря 2023 г. N 227
"О внесении изменений в Административный
регламент предоставления управлением
ветеринарии Правительства Хабаровского
края государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии, не
являющихся уполномоченными лицами
органов и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью в
области ветеринарии на территории
Хабаровского края", утвержденный
приказом управления ветеринарии
Правительства Хабаровского края
от 10.04.2023 N 45

"Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления управлением ветеринарии
Правительства Хабаровского края
государственной услуги "Регистрация
специалистов в области ветеринарии, не
являющихся уполномоченными лицами
органов и организаций, входящих в систему
Государственной ветеринарной службы
Российской Федерации, занимающихся
предпринимательской деятельностью в
области ветеринарии на территории
Хабаровского края", утвержденному приказом
управления ветеринарии Правительства
Хабаровского края
от 10.04.2023 N 45

Форма

                         В управление ветеринарии Правительства

                         Хабаровского края от

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                           фамилия, имя отчество (последнее - при

                            наличии), число, месяц, год рождения

                         ___________________________________________

                         данные документа, удостоверяющего личность

                          (наименование, серия, номер, дата выдачи

                                        документа)

                         ИНН _______________________________________

                         ОГРНИП ____________________________________

                         СНИЛС _____________________________________

                         ___________________________________________

                             место жительства, контактные данные

                              (телефон, адрес электронной почты)

                         ___________________________________________

                         данные документа о ветеринарном образовании

ЗАЯВЛЕНИЕ

    В соответствии с Законом  Российской Федерации от 14 мая 1993 г.

N 4979-1 "О ветеринарии"  прошу  зарегистрировать  меня  в  качестве

специалиста  в  области ветеринарии,  не  являющегося уполномоченным

лицом органов и  организаций,  входящих  в  систему  Государственной

ветеринарной    службы    Российской     Федерации,    занимающегося

предпринимательской   деятельностью   в   области   ветеринарии   на

территории Хабаровского края.

    Заявляю  о  согласии  на  обработку  моих  персональных  данных,

содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах, в порядке,

установленном  законодательством  Российской  Федерации   в  области

персональных данных*.

    Сведения   об   осуществляемых  видах  деятельности  в   области

ветеринарии: _______________________________________________________

    К заявлению прилагаются следующие документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

    Против проверки представленных мною  сведений  и  документов  не

возражаю.

"____"___________20___ г.                        ___________________

                                                       подпись

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

Результат предоставления государственной услуги прошу:

____________________________________________________________________

 указать способ получения результата предоставления государственной

 услуги: вручить лично, направить по почте; через МФЦ, направить по

  электронной почте с последующим досылом почтой, направить через

 Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) или

          Портал услуг с последующим досылом по почте

"____"________20___ г. ________________       ______________________

                            подпись             расшифровка подписи

	Сведения о сертификате электронной подписи
	при направлении в электронной форме

*Федеральный закон от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".