Приложение N 3. Заявление о предоставлении услуги "Присвоение звания "Ветеран труда Тульской области"

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному приказом
министерства труда и социальной
защиты Тульской области
от 10 января 2024 г. N 3-осн

Форма к варианту 1-3

Заявление
о предоставлении услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда Тульской области"

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): ______________________________________;

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.

Форма к варианту 4-6

Заявление
о предоставлении государственной услуги
"Присвоение звания "Ветеран труда Тульской области"

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Сведения о представителе заявителя:

фамилия, имя, отчество (при наличии): ______________________________________;

полномочия представителя: ______________________________________;

место жительства: ______________________________________;

наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя: ______________________________________;

наименование документа, подтверждающего полномочия представителя: ______________________________________;

подпись уполномоченного представителя (представителя) заявителя: ______________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): ______________________________________;

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.

Форма к варианту 7-11

Заявление
о повторном получении удостоверения
"Ветеран труда Тульской области" (дубликат)

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): ______________________________________;

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.

Форма к варианту 12-16

Заявление
о повторном получении удостоверения
"Ветеран труда Тульской области" (дубликат)

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.

Форма к варианту 17-18

Заявление
об исправлении допущенных опечаток (или) ошибок в выданном
ранее удостоверении "Ветеран труда Тульской области"

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Способ получения результата ______________________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов):

_________________________________________________________;

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.

Форма к варианту 19-20

Заявление
об исправлении допущенных опечаток (или) ошибок в выданном
ранее удостоверении "Ветеран труда Тульской области"

ФИО:

фамилия: ______________________________________;

имя: ______________________________________;

отчество (при наличии): ______________________________________.

СНИЛС заявителя.

Паспортные данные:

серия и номер документа: ______________________________________;

дата выдачи документа: __.__________.____ г.;

кем выдан: ______________________________________.

Адрес регистрации по месту жительства.

Адрес регистрации по месту пребывания.

Способ получения результата ______________________________________________.

Дата подачи заявления и подпись заявителя (представителя заявителя):

дата: __.__________.____ г.;

подпись: ______________________________________;

расшифровка подписи (инициалы, фамилия): ______________________________________.

Документы, прилагаемые к заявлению:

наименование документа (ов): _________________________________________________________;

Проверка представленных документов:

ФИО сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

должность сотрудника: ______________________________________;

подпись сотрудника, проводившего проверки: ______________________________________;

дата: __.__________.____ г.