Приложение 5. Типовая форма разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 5
к приказу
Минприроды Хакасия
от 1 декабря 2023 N 010-473-пр

                           Типовая форма

         разъяснения субъекту персональных данных юридических

          последствий отказа предоставить свои персональные

                              данные

Мне, ______________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных)

проживающему(ей) по адресу _________________________________________

___________________________________________________________________,

        (адрес места жительства субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность, ________________________

____________________________________________________________________

(наименование и номер основного документа, удостоверяющего личность,

сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

____________________________________________________________________

в  соответствии  с частью  2    статьи  18 Федерального    закона от

27.07.2006 N 152-ФЗ  "О  персональных данных" разъяснены юридические

последствия    отказа  предоставить     свои   персональные   данные

Министерству природных ресурсов и экологии Республики Хакасия.

"___" _______ 20___ г. _______________ _____________________________

        (дата)            (подпись)       (расшифровка подписи)