Приложение N 3. Наградной лист для представления к присвоению Почетного звания "Почетный гражданин Городского округа Балашиха"

Приложение N 3
к Положению о присвоении
Почетного звания "Почетный гражданин
Городского округа Балашиха"

                             НАГРАДНОЙ ЛИСТ

             для представления к присвоению Почетного звания

            "Почетный гражданин городского округа Балашиха"

1. Фамилия ______________________________________________________________

имя, отчество ___________________________________________________________

2. Место работы, должность ______________________________________________

                            (полное наименование организации с указанием

                                    организационно-правовой формы

_________________________________________________________________________

                             и должности)

_________________________________________________________________________

3. Пол ___________________ 4. Дата рождения _____________________________

                                                 (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город, район,

                                 поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                 (специальность по образованию, наименование учебного

                               заведения, год окончания)

7. Ученая степень, звание

8. Какими государственными наградами,   наградами   Московской   области,

знаками отличия Губернатора Московской области   награжден (а)   и   даты

награждений

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы __________ стаж работы в отрасли (по специальности)

________________________ стаж работы в данном коллективе ________________

11. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных

учебных заведениях, военную службу)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (фактический и юридический)
поступления	ухода

Сведения в пп. 1 - 11 соответствуют данным общегражданского паспорта,

трудовой книжки, дипломов о получении образования и военного билета.

                Руководитель кадрового подразделения

______________________                  _________________________________

                             М.П.              (фамилия, инициалы)

"___ "________ 20__ г.                  _________________________________

                                                     (подпись)

12. Характеристика с указанием конкретных    заслуг   представляемого   к

награждению (при представлении к   очередному   награждению   указываются

заслуги с момента предыдущего награждения)

Кандидатура _______________________ к награждению _______________________

             (фамилия, инициалы)                       (наименование

_________________________________________________ рекомендована собранием

знака отличия городского округа Балашиха)

           (советом) коллектива

_________________________________________________________________________

                         (наименование организации)

протокол N ____________________ от _____ _______________ 20____ г.

     Руководитель организации

_______________________                   _______________________________

        (подпись)                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" ________ 20__ г.

                              Согласовано:

_________________________________________________________________________

     (первый заместитель главы городского округа, заместитель главы

    городского округа, в ведении которого находится соответствующая

                           сфера деятельности)

_______________________                   _______________________________

        (подпись)                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.

                               Согласовано:

                       Глава городского округа Балашиха

___________________________________________________________________________

_______________________                   _______________________________

        (подпись)                                (фамилия, инициалы)

М.П.

"___" _____________ 20___ г.