Приложение N 2. Заявления на выдачу транспортной карты или регистрации услуги льготного проезда

Утверждена
Приказом
Министерства труда, занятости
и социальной защиты
Республики Коми
от 10 января 2024 г. N 8
(приложение N 2)

ФОРМА

В государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Комплексный центр социальной защиты населения __________________________________" от ________________________________ __________________________________, паспорт: серия __________ N ________ дата выдачи _______________________, выдан _____________________________, (кем выдан) место жительства: ___________________ ___________________________________, телефон: ____________________________

Заявление

Прошу (нужное отметить):

- выдать транспортную карту для льготного проезда на городских маршрутах;

- выдать транспортную карту для льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных перевозок (за исключением перевозок в городском сообщении) и на межмуниципальных маршрутах регулярных перевозок;

- подключить новую услугу льготного проезда _________________;

- зарегистрировать услугу льготного проезда на банковскую карту.

Номер банковской карты ХХХХ ХХХХ ХХХХ __ __ __ __

(последние 4 цифры номера банковской карты)

Срок действия банковской карты ___.___._____

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" выражаю согласие на обработку своих персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование) в целях определения (подтверждения) права на льготный проезд.

Мне известно, что я могу отозвать свое согласие на обработку персональных данных путем подачи письменного заявления в орган социальной защиты населения.

"___" ____________ 20___ г.

___________________/ (подпись)

___________________/ (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление Заявление и документы гражданина на:

- выдачу транспортной карты для льготного проезда на городских маршрутах;

- выдачу транспортной карты для льготного проезда на муниципальных маршрутах регулярных перевозок (за исключением перевозок в городском сообщении) и на межмуниципальных маршрутах регулярных перевозок;

- подключение новой услуги льготного проезда ___________________

- регистрации услуги льготного проезда на банковскую карту

принято:

Регистрационный номер заявления	дата	Ф.И.О. специалиста	подпись