Приложение 2. Заявление о выдаче сертификата на право получения единовременной денежной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение 2
к Правилам

   В ____________________________________________________________________

      (наименование государственного казенного учреждения социальной

                                                       защиты населения)

         Заявление о выдаче сертификата на право получения

        единовременной денежной выплаты взамен предоставления

            земельного участка в собственность бесплатно

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество Получателя)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

Сведения о представителе ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя Получателя ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя Получателя ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу выдать сертификат на право получения     единовременной денежной

выплаты взамен    предоставления земельного участка       в собственность

бесплатно, предусмотренной Законом Владимирской области     от 08.09.2023

N 149-ОЗ "О единовременной денежной выплате гражданам,     имеющим трех и

более детей, на приобретение земельного участка         и (или) улучшение

жилищных условий взамен предоставления            им земельного участка в

собственность бесплатно".

Достоверность представленных сведений подтверждаю ___________.

                                              (подпись Получателя)

   Согласен (на) на обработку моих персональных данных,    содержащихся в

настоящем заявлении, а также иных данных,    необходимых для распоряжения

средствами сертификата, в том числе сбор,     систематизацию, накопление,

хранение, уточнение      (обновление, изменение),          использование,

распространение (в том числе передачу),      обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных,    имеющихся в распоряжении Министерства

социальной защиты населения Владимирской области       и государственного

казенного учреждения социальной защиты населения Владимирской области   с

целью предоставления мне мер социальной поддержки        в соответствии с

действующим законодательством.

   Согласие на обработку и передачу персональных       данных действует в

течение всего периода получения мер социальной поддержки либо    до моего

письменного отзыва данного согласия.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

                                ________________   ______________________

                                     (дата)         (подпись Получателя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ___________________________________________________

                            (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы_________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________

             (дата приема заявления, ФИО и должность работника)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы ___________________________________________________

                               (ФИО лица, подавшего заявление)

   Зарегистрированы______________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________

             (дата приема заявления, ФИО и должность работника)