Приложение. Заявление о распоряжении средствами сертификата на право получения единовременной денежной выплаты взамен предоставления земельного участка в собственность бесплатно

Приложение
к Правилам

   В ____________________________________________________________________

     (наименование государственного казенного учреждения социальной

                                                        защиты населения)

           Заявление о распоряжении средствами сертификата

       на право получения единовременной денежной выплаты взамен

      предоставления земельного участка в собственность бесплатно

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество Получателя)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Адрес места жительства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

Номер сертификата _______________________________________________________

Сертификат выдан ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

Сведения о представителе ________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

 (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность представителя Получателя ______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Прошу предоставить единовременную денежную выплату в размере

_______________________ руб. _____________коп.

                (сумма цифрами)

_________________________________________________________________________

                (сумма прописью)

_________________________________________________________________________

Средства сертификата расходуются на одну или несколько целей:

1)_______________________________________________________________________

                 (указывается цель расходования)

_________________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________________________

     (указывается сумма расходования средств сертификата (части средств))

2)_______________________________________________________________________

               (указывается цель расходования)

в сумме__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (указывается сумма расходования средств сертификата (части средств))

Средствами сертификата ранее ____________________________________________

                    (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

            Прошу перечислить денежные средства

_________________________________________________________________________

 (указывается кредитное(ые) учреждение(я), физическое или

                                              юридическое лицо и др.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (реквизиты)

_________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю ___________.

                                                (подпись заявителя)

   Согласен (на) на обработку моих персональных данных,    содержащихся в

настоящем заявлении, а также иных данных, необходимых    для распоряжения

средствами сертификата, в том числе сбор, систематизацию,     накопление,

хранение, уточнение   (обновление, изменение),             использование,

распространение (в том числе передачу),      обезличивание, блокирование,

уничтожение персональных данных,    имеющихся в распоряжении Министерства

социальной защиты населения Владимирской области       и государственного

казенного учреждения социальной защиты населения   Владимирской области с

целью предоставления мне мер социальной поддержки        в соответствии с

действующим законодательством.

   Согласие на обработку и передачу персональных       данных действует в

течение всего периода    получения мер социальной поддержки либо до моего

письменного отзыва данного согласия.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

3._______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

                                ________________   ______________________

                                     (дата)         (подпись Получателя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы ___________________________________________________

                            (ФИО лица, подавшего заявление)

зарегистрированы_________________________________________________________

                          (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________

             (дата приема заявления, ФИО и должность работника)

-------------------------------------------------------------------------

                         (линия отреза)

                      РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы ___________________________________________________

                               (ФИО лица, подавшего заявление)

   Зарегистрированы______________________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

Принял __________________________________________________________________

             (дата приема заявления, ФИО и должность работника)