Приложение N 3. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

Приложение N 3
к Административному регламенту,
утвержденному постановлением
Администрации рабочего
поселка Кольцово
от 15 декабря 2023 г. N 1648

Заявление о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя (представителя,  законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

ФОРМА к варианту 2

Заявление о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты   документа,  удостоверяющего  личность   уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

ФОРМА к варианту 3

Заявление о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

ФОРМА к варианту 4

Заявление о предоставлении разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

ФОРМА к варианту 5

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в разрешении на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

юридический адрес (место регистрации): ____________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 6

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в разрешении на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

юридический адрес (место регистрации): ____________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 7

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в разрешении на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

юридический адрес (место регистрации): ____________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 8

Заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок
в разрешении на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

юридический адрес (место регистрации): ____________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 9

Заявление о выдаче дубликата разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,  удостоверяющего   личность   уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: __________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________;

должность уполномоченного лица: ___________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 10

Заявление о выдаче дубликата разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: __________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________;

должность уполномоченного лица: ___________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 11

Заявление о выдаче дубликата разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя, законного  представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: __________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________;

должность уполномоченного лица: ___________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ:

ФОРМА к варианту 12

Заявление о выдаче дубликата разрешения
на осуществление земляных работ

Ф.И.О. лица, уполномоченного на подачу заявления.

Реквизиты  документа,   удостоверяющего   личность  уполномоченного

представителя  (представителя,  законного представителя)  заявителя:

серия документа, удостоверяющего личность: ________________________;

номер документа, удостоверяющего личность: ________________________;

наименование документа, удостоверяющего личность: _________________;

кем выдан: ________________________________________________________;

код подразделения: ________________________________________________;

дата рождения: ____._______________._____ г.;

место рождения: ___________________________________________________;

дата выдачи: ____._______________._____ г.

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН):

дата присвоения основного государственного регистрационного номера:

______.

Сведения о юридическом лице:

полное наименование юридического лица: ____________________________;

адрес юридического лица в пределах его места нахождения: __________;

ИНН юридического лица: ____________________________________________;

фамилия уполномоченного лица: _____________________________________;

имя уполномоченного лица: _________________________________________;

отчество уполномоченного лица (при наличии): ______________________;

должность уполномоченного лица: ___________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН).

сведения о ранее выданном разрешении:

серия и номер документа: __________________________________________;

дата выдачи документа: ____._______________._____ г.;

наименование органа, выдавшего документ: __________________________;

субъект РФ: