Приложение 4. Форма запроса (заявления) на выдачу разрешения на вырубку, посадку, пересадку зеленых насаждений

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешения на вырубку, посадку,

пересадку зеленых насаждений на территории

городского округа Дубна Московской области"

Форма запроса

                               В ________________________________________

                               (наименование Администрации) (*)

                               от ______________________________________,

                               (указать ФИО (последнее при наличии) - для

                               физического лица, индивидуального

                               предпринимателя или полное

                               наименование - для юридического лица) (*)

                               __________________________________________

                               (ИНН, ОГРН/ОГРНИП при обращении

                               юридического лица, индивидуального

                               предпринимателя) (*)

                               _________________________________________,

                               (ФИО (последнее при наличии)

                               представителя заявителя)

                               _________________________________________,

                               (реквизиты документа, удостоверяющего

                               личность заявителя, представителя

                               заявителя)

                               __________________________________________

                               (реквизиты документа, подтверждающего

                               полномочия представителя заявителя)

                               _________________________________________,

                               почтовый адрес (при необходимости)

                               _________________________________________,

                               (контактный телефон)

                               _________________________________________,

                               (адрес электронной почты) (*)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  вырубку,  посадку,  пересадку зеленых

насаждений, расположенных на земельном участке, по адресу:

_________________________________________________________________________

           (полный адрес проведения работ, с указанием субъекта

                 Российской Федерации, городского округа

_________________________________________________________________________

   или строительный адрес, кадастровый номер земельного участка) (*)

для проведения работ ____________________________________________________

                                     (вид работ) (*)

на основании перечетной ведомости деревьев и кустарников.

     Сообщение об аварии на  сетях  (сооружениях)  инженерно-технического

обеспечения передано в Единую дежурно-диспетчерскую службу ______________

________________________________________________________________________.

            (указывается дата, время и способ передачи сообщения

                       в случае проведения аварийных работ)

     К  заявлению прилагаются следующие документы (указать наименование и

реквизиты документов при их наличии):

     1. ______________;

     2. ______________;

     3. ______________.

     Информирован  о  необходимости  оплаты  компенсационной  стоимости и

(или)    стоимости    компенсационного  озеленения  при  вырубке  зеленых

насаждений,        состояние    которых    оценивается    как    хорошее,

удовлетворительное  и  неудовлетворительное  в  случаях,  предусмотренных

законодательством Российской Федерации.

__________________________  ____________  _______________________________

заявитель (представитель      подпись          (расшифровка подписи)

заявителя)

                                             Дата "___" __________ 20 ___

------------------------------

     (*) - обязательные для заполнения поля

------------------------------