Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

Раздел 2. Способы оплаты медицинской помощи, применяемые в системе обязательного медицинского страхования Красноярского края

При оплате медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, применяются следующие способы оплаты:

по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала с целью диагностики онкологических заболеваний и подбора противоопухолевой лекарственной терапии (далее - молекулярно-генетические исследования и патолого-анатомические исследования биопсийного (операционного) материала), на проведение тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), перечень которых устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных МО и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи;

за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай), при оплате:

а) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС;

б) медицинской помощи, оказанной в МО, не имеющих прикрепившихся лиц;

в) медицинской помощи, оказанной МО (в том числе по направлениям, выданным иной МО), источником финансового обеспечения которой являются средства подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц, получаемые иной МО;

г) отдельных диагностических (лабораторных) исследований: компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19);

д) профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин;

е) диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях;

ж) медицинской помощи по медицинской реабилитации (комплексное посещение);

При оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях (далее - госпитализация), в том числе для медицинской реабилитации в специализированных МО (структурных подразделениях):

за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа;

за прерванный случай госпитализации в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с круглосуточного стационара на дневной стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, приведенных в приложении 30 (3.4), в том числе в сочетании с оплатой за услугу диализа.

При оплате медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара:

за случай (законченный случай) лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе КСГ заболеваний, группу ВМП), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП);

за прерванный случай оказания медицинской помощи в случаях прерывания лечения по медицинским показаниям, перевода пациента из одного отделения МО в другое, изменения условий оказания медицинской помощи пациенту с дневного стационара на круглосуточный стационар, оказания медицинской помощи с проведением лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях, в ходе которой медицинская помощь по объективным причинам оказана пациенту не в полном объеме по сравнению с выбранной для оплаты схемой лекарственной терапии, в том числе в случае прерывания лечения при возникновении абсолютных противопоказаний к продолжению лечения, не купируемых при проведении симптоматического лечения, перевода пациента в другую МО, преждевременной выписки пациента из МО в случае его письменного отказа от дальнейшего лечения, смерти пациента, выписки пациента до истечения 3 дней (включительно) со дня госпитализации (начала лечения), за исключением случаев оказания медицинской помощи по группам заболеваний, состояний, согласно приложению 30 (3.4), за услугу диализа (в том числе в сочетании с оплатой по КСГ заболеваний, группе ВМП).

При оплате СМП, оказанной вне МО (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации):

- по подушевому нормативу финансирования;

- за единицу объема медицинской помощи - за вызов СМП (используется при оплате медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, а также оказанной в отдельных МО, не имеющих прикрепившихся лиц).

При оплате медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию, применяется способ оплаты по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к такой МО лиц, включая оплату медицинской помощи по всем видам и условиям предоставляемой указанной МО медицинской помощи, с учетом показателей результативности деятельности МО, в том числе показателей объема медицинской помощи. При этом из расходов на финансовое обеспечение медицинской помощи в амбулаторных условиях исключаются расходы на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средства на оплату диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, и финансовое обеспечение фельдшерских здравпунктов и фельдшерско-акушерских пунктов.

Межучрежденческие расчеты за медицинскую помощь.

Межучрежденческие расчеты за оказанную медицинскую помощь осуществляются:

- МО на основании заключенных между ними договоров на оказание и оплату недостающей медицинской помощи, приобретаемой самостоятельно в соответствии с Федеральным законом N 44-ФЗ;

- СМО в соответствии с порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.

В случае, если в соответствии с уведомлением об осуществлении деятельности в сфере ОМС, МО включена в реестр МО, но решением Комиссии МО не распределены объемы:

- медицинской помощи в амбулаторных условиях;

- диагностических (лабораторных) исследований (на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала), комплексных услуг по обследованию при направлении на операции в гинекологическое отделение; комплексных услуг врача-оториноларинголога; комплексных кардиологических исследований; комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание); медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология"; комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию; углубленное медицинское обследование врачом-кардиологом с программацией постоянного имплантируемого антиаритмического устройства; услуги врачебных консилиумов застрахованным лицам при онкологических заболеваниях; комплексные услуги для наблюдения за пациентами с трансплантированными органами; иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО)), медицинской реабилитации, услуг диализа, посещений, обращений по заболеванию, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, диспансерного наблюдения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, то тарифы на оказание медицинской помощи таким МО устанавливаются Тарифным соглашением в целях проведения межучрежденческих расчетов.

Перечень медицинских организаций, включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Красноярского края, в разрезе условий оказания медицинской помощи и применяемых способов оплаты (приложение 1 (2).

Информация об изменениях:

Подраздел 2.1 изменен с 31 января 2024 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2024 год

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.

См. предыдущую редакцию

2.1. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц (за исключением расходов на проведение компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирований на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), профилактических медицинских осмотров и диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, а также средств на оплату диспансерного наблюдения и финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов) с учетом показателей результативности деятельности медицинской организации (включая показатели объема медицинской помощи), в том числе с включением расходов на медицинскую помощь, оказываемую в иных медицинских организациях и оплачиваемую за единицу объема медицинской помощи (приложение 2 (2.1);

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), не имеющие прикрепившихся лиц, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай) (приложение 3 (2.1);

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), являющиеся медицинскими организациями-исполнителями диагностических (лабораторных) исследований, оплата медицинской помощи в которых осуществляется за единицу объема медицинской помощи (приложение 4 (2.1);

Медицинские организации, имеющие в составе фельдшерско-акушерские пункты и размер их финансового обеспечения (приложение 5 (2.1);

Медицинские организации, имеющие в составе обособленные подразделения, расположенные в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (приложение 6 (2.1).

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях для МО, участвующих в реализации ТП ОМС, (ОС _АМБ) определяется на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС, по следующей формуле:

ОС _АМБ = (Но _ПМО x Нфз _ПМО + Но _ДИСП x Нфз _ДИСП + Но _ИЦ x Нфз _ИЦ +

+ Но _ОЗ x Нфз _ОЗ + Но _НЕОТЛ x Нфз _НЕОТЛ + Но _МР x Нфз _МР +

+ Но _ДН x Нфз _ДН) x Ч _З - ОС _МТР, где:

Но _ПМО - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ДИСП - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ИЦ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ОЗ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, обращений;

Но _НЕОТЛ - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, посещений;

Но _МР - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, посещений;

Но _ДН - средний норматив объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, установленный ТП ОМС, посещений;

Нфз _ПМО - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и для проведения профилактических медицинских осмотров, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ДИСП - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для проведения диспансеризации, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ИЦ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для посещений с иными целями, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ОЗ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях в связи с заболеваниями, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _НЕОТЛ - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в неотложной форме, установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _МР - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для обращения по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация", установленный ТП ОМС, рублей;

Нфз _ДН - средний норматив финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, для диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях, установленный ТП ОМС, рублей;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи застрахованным лицам за пределами территории страхования, рублей;

Ч _З - численность застрахованного населения Красноярского края.

Средний размер финансового обеспечения медицинской помощи, определенный на основе нормативов объемов медицинской помощи и финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленных ТП ОМС () определяется по следующей формуле:

Объем средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования, оказываемой МО, участвующими в реализации ТП ОМС (ОС _ПНФ), рассчитывается без учета средств на финансовое обеспечение медицинской помощи, оплачиваемой за единицу объема, и средств на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов, и определяется по следующей формуле:

ОС _ПНФ = ОС _АМБ - ОС _ФАП - ОС _ИССЛЕД - ОС _НЕОТЛ - ОС _ЕО -

- ОС _ПО - ОС _ДИСП, где:

ОС _ФАП - объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в соответствии с установленными ТП ОМС размерами финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов, рублей;

ОС _ИССЛЕД - объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, углубленного медицинского обследования врачом-кардиологом с программацией постоянного имплантируемого антиаритмического устройства, услуги врачебных консилиумов застрахованным лицам при онкологических заболеваниях, комплексных услуг для наблюдения за пациентами с трансплантированными органами, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа, рублей;

ОС _НЕОТЛ - объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

ОС _ЕО - объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным на территории Красноярского края лицам (в том числе комплексных посещений по профилю "Медицинская реабилитация", а также диспансерного наблюдения отдельных категорий граждан из числа взрослого населения, включая диспансерное наблюдение работающих граждан и (или) обучающихся в образовательных организациях), рублей;

ОС _ПО - объем средств, направляемых на оплату проведения профилактических медицинских осмотров в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, рублей;

ОС _ДИСП - объем средств, направляемых на оплату проведения диспансеризации, включающей профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований (в том числе второго этапа диспансеризации, и углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин), рублей.

Базовый подушевой норматив финансирования медицинской помощи на прикрепившихся лиц в амбулаторных условиях (ПН _БАЗ) рассчитывается по следующей формуле:

, где:

Рез - доля средств, направляемая на выплаты МО за достижение показателей результативности деятельности в размере 0,05;

КД - коэффициент дифференциации.

При невозможности проведения в конкретной МО, к которой прикреплен застрахованный гражданин, исследований или консультаций специалистов, учтенных в подушевом нормативе финансирования на прикрепившихся лиц, такие медицинские услуги оказываются в иных МО по направлению врача и оплачиваются в порядке, установленном в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 7 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Объем средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-й МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- число фельдшерско-акушерских пунктов n-типа (в зависимости от численности обслуживаемого населения и соответствия требованиям, установленным Приказом N 543н);

- базовый норматив финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов n-го типа с учетом применения коэффициента дифференциации для муниципальных образований (раздел 3.3);

- коэффициент специфики оказания медицинской помощи, применяемый к базовому нормативу финансовых затрат на финансовое обеспечение структурных подразделений МО - фельдшерско-акушерских пунктов (приложение 5 (2.1), учитывающий:

- укомплектованность по должностям физическим лицом или в порядке совместительства:

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2000 человек) при условии укомплектованности физическим лицом или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, устанавливается значение коэффициента равное 1;

для фельдшерско-акушерских пунктов, для которых размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов определен ТПГГ (обслуживаемое население от 100 до 2000 человек) не укомплектованных физическими лицами или в порядке совместительства по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - фельдшер, заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - акушерка, фельдшер, акушерка, но при наличии физических лиц на штатных должностях или в порядке совместительства медицинского работника по должностям: заведующий фельдшерско-акушерским пунктом - медицинская сестра, медицинская сестра, устанавливается значение коэффициента 0,9;

- объем занимаемой должности:

при трудоустройстве медицинского работника на 0,5 - 0,25 ставки применять понижающий коэффициент 0,5;

при трудоустройстве медицинского работника на 0,75 - 1,0 ставки применять коэффициент 1,0.

Финансирование фельдшерско-акушерских пунктов не осуществляется в случае:

- отсутствия занятой должности медицинского работника физическим лицом или в порядке совместительства;

- отсутствия лицензии на оказание медицинской помощи по адресу фельдшерского, фельдшерско-акушерского пункта, кроме передвижных (мобильных);

- при несоблюдении условий о соответствии имеющейся лицензии на ФАП занимаемой должности медицинским работником.

Распределение средств, направляемых на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов в i-й МО по n-й СМО осуществляется пропорционально численности застрахованных лиц, прикрепленных к i-й МО. Фактический объем финансирования каждой МО по n-й СМО () определяется по формуле:

, где:

Ч ⁱ - численность застрахованного прикрепленного к i-й МО населения;

Ч ⁱⁿ - численность застрахованного прикрепленного к i-й МО населения по n-й СМО.

В случае, если у фельдшерско-акушерских пунктов в течение года меняется численность обслуживаемого населения, а также факт соответствия требованиям, установленными Приказом N 543н, или коэффициент специфики, годовой размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерских пунктов изменяется с учетом объема средств, направленных на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерских пунктов за предыдущие периоды с начала года, и рассчитывается следующим образом:

где:

- фактический размер финансового обеспечения фельдшерско-акушерского пункта;

- объем средств, направленный на финансовое обеспечение фельдшерско-акушерского пункта с начала года;

n _МЕС - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

На основе базового подушевого норматива финансирования медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях, рассчитываются дифференцированные подушевые нормативы финансирования для i-й МО () по следующей формуле:

, где:

- дифференцированный подушевой норматив для i-й МО, рублей;

- коэффициент половозрастного состава, для i-й МО;

- коэффициент уровня расходов медицинских организаций, для i-той МО;

- коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Красноярском крае, для i-той МО;

- коэффициент дифференциации оказания медицинской помощи, учитывающий наличие подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, для i-й МО;

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-й МО (приложение 11 (3.1).

Половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для i-й МО (), рассчитывается по формуле:

, где:

- половозрастной коэффициент дифференциации, определенный для j-й половозрастной группы (подгруппы);

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-й МО, в j-й половозрастной группе (подгруппе), человек;

- численность застрахованных лиц, прикрепленных к i-й МО, человек.

При этом для групп мужчин и женщин в возрасте 65 лет и старше устанавливается значение половозрастного коэффициента в размере не менее 1,6 (в случае, если расчетное значение коэффициента потребления медицинской помощи по группам мужчин и женщин 65 лет и старше составляет менее 1,6, значение коэффициента принимается равным 1,6).

Коэффициент дифференциации на прикрепившихся к МО лиц с учетом наличия подразделений, расположенных в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек и расходов на их содержание и оплату труда персонала, определенный для i-й МО () рассчитывается по формуле:

где:

Д _ОТj - доля населения, обслуживаемая j-м подразделением, расположенным в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек (значение от 0 до 1);

КД _ОТj - коэффициент дифференциации, применяемый к j-у подразделению, расположенному в сельской местности, отдаленных территориях, поселках городского типа и малых городах с численностью населения до 50 тысяч человек с учетом расходов на содержание и оплату труда персонала.

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования медицинской помощи в амбулаторных условиях, к объему средств на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования (за исключением средств на выплаты по итогам оценки результативности деятельности МО) рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-й МО, имеющей прикрепленное население, рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-й МО в месяц, рублей;

n _мес - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования (ОС _ПН) определяется по формуле:

, где:

ОС _РД - объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно балльной оценке, рублей;

- среднемесячное количество прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц.

Распределение средств, направляемых в i-ю МО за достижение ими значений показателей результативности деятельности (ОС _РД) на финансовое обеспечение по n-й СМО, осуществляется пропорционально среднемесячному количеству застрахованных лиц, прикрепленных к i-й МО по n-й СМО.

МО - прикрепления ежемесячно предоставляет СМО реестры за оказанную медицинскую помощь в амбулаторных условиях застрахованным по ОМС жителям для оценки выполнения распределенных объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Итоговый объем финансового обеспечения ПМСП в конкретной МО определяется следующим образом:

, где:

- фактический размер финансового обеспечения i-й МО в части оказания ПМСП, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату ПМСП по КСГ, оказываемой в i-й МО в условиях дневного стационара, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату проведения отдельных диагностических (лабораторных) исследований (компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, эндоскопических диагностических исследований, молекулярно-генетических исследований и патолого-анатомических исследований биопсийного (операционного) материала, тестирования на выявление новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в соответствии с нормативами, установленными ТП ОМС, а также комплексных обследований супружеских пар с нарушением репродуктивной функции (бесплодие, невынашивание), комплексных кардиологических обследований, комплексных исследований перед проведением оперативного вмешательства (гинекология, урология), комплексных исследований при ЛОР-заболеваниях, комплексных услуг по профилю "Аллергология-иммунология", комплексной услуги по специализированному нейропсихологическому тестированию, углубленного медицинского обследования врачом-кардиологом с программацией постоянного имплантируемого антиаритмического устройства, услуги врачебных консилиумов застрахованным лицам при онкологических заболеваниях, комплексных услуг для наблюдения за пациентами с трансплантированными органами, иммуногистохимических исследований, позитронно-эмиссионной томографии (за исключением исследований ЗНО), медицинских услуг детям с врожденной косолапостью по методу Понсети; услуг диализа в i-й МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату посещений в неотложной форме в i-й МО, рублей;

- объем средств, направляемых на оплату медицинской помощи, оказываемой в i-й МО в амбулаторных условиях за единицу объема медицинской помощи застрахованным в Красноярском крае лицам, в том числе углубленной диспансеризации и диспансеризации для оценки репродуктивного здоровья женщин и мужчин (за исключением ), рублей.

2.2. Сведения о применении способов оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях (приложение 7 (2.2).

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оказывающие медицинскую помощь в условиях дневного стационара (приложение 8 (2.2).

Стоимость одного случая госпитализации по КСГ (Сксг) определяется по формуле:

- за исключением КСГ, в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов:

С _КСГ = БС x КД ⁱ x КЗ _КСГ x КС _КСГ x КУС _МО + БС x КД ⁱ + КСЛП;

- в составе которых установлены доли заработной платы и прочих расходов (приложение 28 (3.4):

С _КСГ = БС x КЗ _КСГ x ((1-Д _ЗП) + Д _ЗП x КС _КСГ x КУС _МО x КД ⁱ) + БС x КД ⁱ x КСЛП, где:

БС - размер базовой ставки без учета коэффициента дифференциации, в стационарных условиях или в условиях дневного стационара, рублей (раздел 3.4);

КЗксг - коэффициент относительной затратоемкости КСГ (подгруппы в составе КСГ), к которой отнесен данный случай госпитализации (устанавливается на федеральном уровне в соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты) (приложения 26 (3.4), 27 (3.4);

КС _КСГ - коэффициент специфики КСГ, к которой отнесен данный случай госпитализации (приложение 36 (3.4);

КУС _МО - коэффициент уровня (подуровня) МО, в которой был пролечен пациент (приложение 37 (3.4);

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-й МО (приложение 11 (3.1);

Дзп - доля заработной платы и прочих расходов в структуре стоимости КСГ (приложение 29 (3.4);

КСЛП - коэффициент сложности лечения пациента (при необходимости, сумма применяемых КСЛП), учитывающий случаи, для которых установлен коэффициент (приложение 38 (3.4). Стоимость КСЛП "проведение сопроводительной лекарственной терапии при злокачественных новообразованиях у взрослых в соответствии с клиническими рекомендациями" в составе случая лечения в стационарных условиях и в условиях дневного стационара определяется без учета коэффициента дифференциации для муниципальных образований.

В случае, если в рамках одной госпитализации возможно применение нескольких КСЛП, итоговое значение КСЛП рассчитывается путем суммирования соответствующих КСЛП.

Отнесение случая оказания медицинской помощи к ВМП осуществляется при соответствии наименования вида ВМП, кодов МКБ-10, модели пациента, вида лечения и метода лечения аналогичным параметрам, установленным в Программе государственных гарантий в рамках перечня видов ВМП, содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечения ВМП (далее - Перечень ВМП). В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей КСГ, исходя из выполненного хирургического вмешательства и (или) других применяемых медицинских технологий.

Стоимость законченного случая оказания ВМП рассчитывается, исходя из финансового норматива, установленного в соответствии с Программой государственных гарантий, с указанием кода ВМП, наименования вида ВМП, перечня нозологий, модели пациента, вида лечения, метода лечения.

Норматив финансовых затрат на единицу объема i-й группы ВМП () определяется по формуле:

, где:

- норматив финансовых затрат на единицу объема предоставления i-й ВМП, в соответствии с Программой государственных гарантий;

- доля заработной платы, установленная на федеральном уровне, индексируемая на коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-й МО (раздел 1 приложения 1 к Программе государственных гарантий);

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-й МО (приложение 11 (3.1).

Информация об изменениях:

Подраздел 2.3 изменен с 31 января 2024 г. - Дополнительное соглашение N 1 к Тарифному соглашению системы обязательного медицинского страхования Красноярского края на 2024 год

Изменения распространяют свое действие на правоотношения, возникшие с 1 января 2024 г.

См. предыдущую редакцию

2.3. Сведения о применении способов оплаты скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации

Медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций), оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования скорой медицинской помощи (приложение 9 (2.3).

Общий объем средств на оплату СМП по подушевому нормативу финансирования СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС, (ОС _СМП) рассчитывается по следующей формуле:

ОС _СМП = (Но _СМП x Нфз _СМП) x Ч _З - ОС _МТР, где:

Но _{СМП -} средний норматив объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, вызовов;

Нфз _{СМП -} средний норматив финансовых затрат на единицу объема СМП вне МО, установленный ТП ОМС, рублей;

ОС _МТР - объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории страхования за вызов, рублей;

Чз - численность застрахованного населения Красноярского края.

Средний размер финансового обеспечения СМП, оказанной вне МО (), рассчитывается по следующей формуле:

.

Базовый подушевой норматив финансирования СМП, оказываемой вне МО, рассчитывается исходя из объема средств на оплату СМП, оказываемой вне МО, МО, участвующими в реализации ТП ОМС (ПН _БАЗ):

, где:

ОС _В - объем средств, направляемых на оплату СМП вне МО застрахованным лицам в Красноярском крае за вызов, рублей;

КД - коэффициент дифференциации.

На основе базового подушевого норматива финансирования СМП, оказываемой вне МО, с учетом объективных критериев дифференциации стоимости оказания медицинской помощи, рассчитывается дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП для i-й МО (ДПн ⁱ):

где:

- коэффициент половозрастного состава;

- коэффициент уровня расходов МО (особенности плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей, размер МО) для i-той МО;

- коэффициент достижения целевых показателей уровня заработной платы медицинских работников, установленных "дорожными картами" развития здравоохранения в Красноярском крае, для i-той МО;

КД ⁱ - коэффициент дифференциации для муниципальных образований для i-й МО (приложение 11 (3.1);

В целях приведения в соответствие объема средств, рассчитанного по дифференцированным подушевым нормативам финансирования СМП вне МО, к общему объему средств на финансирование МО рассчитывается поправочный коэффициент (ПК) по формуле:

, где:

- численность застрахованных лиц, обслуживаемых i-й МО, человек.

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования СМП вне МО для группы (подгруппы) МО (ФДПн ⁱ) рассчитывается по формуле:

.

Размер финансового обеспечения МО, оказывающей СМП вне МО (ФО ^СМП), определяется исходя из значения дифференцированного подушевого норматива, численности обслуживаемого населения, а также объемов медицинской помощи, оплата которых осуществляется за вызов по следующей формуле:

, где:

- среднемесячное количество застрахованных лиц на территории обслуживания МО, человек.

Для учета объемов и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий оказания СМП МО направляет в СМО и Фонд сведения об оказанной медицинской помощи, МО ежемесячно формирует и направляет в СМО счет на оплату медицинской помощи.

Оплата СМП, оказанной вне МО, при проведении тромболитической терапии осуществляется по установленным тарифам за фактически выполненные объемы с учетом применяемого тромболитического препарата.

2.4. Сведения о применении способа оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи в медицинских организациях, имеющих в своем составе подразделения, оказывающие медицинскую помощь в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а также медицинскую реабилитацию

Медицинские организации, оплата медицинской помощи в которых осуществляется по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц по всем видам и условиям оказания медицинской помощи (приложение 10 (2.4).

Фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования на прикрепившихся к МО лиц по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи для i-й МО, имеющей прикрепленное население, в месяц () рассчитывается по формуле:

, где:

- фактический дифференцированный подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи для i-й МО, рассчитанный в соответствии с разделом 2.1 Тарифного соглашения, рублей;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в неотложной форме для i-й МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях дневного стационара для i-й МО;

- коэффициент уровня оказания медицинской помощи, учитывающий объем средств на финансовое обеспечение МП в условиях круглосуточного стационара для i-й МО;

n _мес - количество месяцев, оставшихся до конца календарного года.

Размер финансового обеспечения МО, с учетом показателей результативности деятельности МО (включая показатели объема медицинской помощи), определяется по формуле:

, где:

ОС _ВВП - финансовое обеспечение МО, имеющей прикрепившихся лиц, по подушевому нормативу финансирования по всем видам и условиям предоставляемой медицинской помощи, рублей;

- среднемесячное количество прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц;

ОС _РД - объем средств, направляемых МО в случае достижения ими значений показателей результативности деятельности согласно балльной оценке, рублей.

Распределение средств, направляемых в i-ю МО за достижение ими значений показателей результативности деятельности (ОС _РД) по n-й СМО, осуществляется пропорционально среднемесячному количеству застрахованных лиц, прикрепленных к i-й МО по n-й СМО.

СМО при оплате медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования с включением оплаты всех видов медицинской помощи определяет объем финансового обеспечения МО с учетом взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и направляет в МО расчет в соответствии с Порядком информационного обмена.

Порядок проведения межучрежденческих расчетов за оказанную медицинскую помощь определен Порядком информационного обмена в системе ОМС Красноярского края.