Приложение N 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на приобретение проездного билета

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата
ежемесячной денежной выплаты
на приобретение проездного билета"

++

++В отдел по __________________________ району государственного казенного

учреждения Рязанской области "Управление   социальной   защиты  населения

Рязанской области", расположенный по адресу: ____________________________

++

++В МФЦ, расположенный по адресу: _______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

       о назначении ежемесячной денежной выплаты

               на приобретение проездного билета

1. Информация о Заявителе:

Заявитель	Ф.И.О.
	Дата рождения
	Статус: мать, отец
Паспортные данные Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Адрес регистрации Заявителя	Почтовый адрес с указанием индекса
	Дата регистрации
Телефон

2. Информация о Представителе Заявителя:

Ф.И.О. Представителя Заявителя
Паспортные данные Представителя Заявителя	Серия		Номер
	Кем выдан
	Дата выдачи
Реквизиты документа, подтверждающего полномочия	Наименование
	Реквизиты
	Дата выдачи

3. Прошу назначить   ежемесячную   денежную   выплату   на   приобретение

проездного билета на ребенка (детей):

N пп	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты свидетельства о рождении	СНИЛС	Место жительства

4. Состав семьи:

N пп	Фамилия, имя, отчество члена семьи	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства

5. Доходы членов семьи предоставляю за период с _________________________

по ______________________________________________________________________

        (расчетный период - последние три календарных месяца,

        предшествующие шести календарным месяцам перед месяцем

                          подачи заявления)

Прошу включить в общий доход моей семьи:

- алименты, выплачиваемые на содержание ребенка (детей) в сумме _________

руб. ____ коп. _________________________________________________________;

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка,

              на содержание которого выплачиваются алименты)

- стипендия в сумме ________ руб. _____ коп.

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты   в

сумме _____________ руб. ______ коп., удержанные по исполнительному листу

_________________________________________________________________________

                         (указать реквизиты)

6. Сведения о доходах семьи за 3 месяца, предшествующих 6 месяцам   перед

месяцем подачи заявления:

N пп	Вид полученного дохода		Доход за три месяца Да/Нет (указать нужное)	Место получения дохода
1.	Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания), предусмотренные системой оплаты труда и дополнительного вознаграждения по всем местам работы	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
2.	Денежное довольствие	Отец
		Мать
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)	Отец
		Мать
		Ребенок (дети)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности	Отец
		Мать
5.	Доходы, полученные от собственности, в т.ч. от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
6.	Иные виды полученных доходов

Дата ___________ _____________/________________________/

                    (подпись)      (расшифровка)

7. К заявлению прилагаю следующие документы:

N пп	Наименование документа	Оригинал количество листов	Копия количество листов

8. Способ получения:

++

++на банковский счет, открытый в банке-эмитенте  ЕЦК   (Единая   цифровая

карта жителя Рязанской области)

++

++на лицевой счет в банке

наименование банка ______________________________________________________

номер филиала ___________________________________________________________

номер лицевого счета по вкладу или банковской карте:

++

++в отделение почтовой связи по месту жительства N ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                             (адрес доставки)

     9.  В случае назначения ежемесячной денежной выплаты на приобретение

проездного  билета,  согласно  пункту  9 Порядка предоставления отдельных

мер    социальной   поддержки  многодетных  семей  в  Рязанской  области,

утвержденного    Постановлением    Правительства   Рязанской  области  от

29.05.2007  N 139,  обязуюсь  в течение 30 календарных дней со дня начала

обучения  ребенка в 10 классе общеобразовательной организации либо со дня

начала  обучения  в профессиональной образовательной организации (и далее

ежегодно  в  течение  30  календарных  дней  с  начала  учебного года при

продолжении   обучения  ребенка  по  очной  форме  обучения  по  основным

образовательным        программам    в    организациях,    осуществляющих

образовательную  деятельность,  до окончания такого обучения, но не более

чем  до  достижения  им  возраста  23  лет) представить непосредственно в

государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области  "Управление

социальной    защиты    населения  Рязанской  области"  либо  посредством

заказного  почтового  отправления  с  уведомлением  о  вручении  документ

(сведения)  образовательной организации, подтверждающий обучение по очной

форме обучения по основным образовательным программам.

     О  наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты, обязуюсь

известить    государственное    казенное   учреждение  Рязанской  области

"Управление  социальной  защиты населения Рязанской области" в течение 10

рабочих  дней,  следующих  за  днем  их  наступления,  согласно пункту 13

Порядка  предоставления  отдельных  мер  социальной поддержки многодетных

семей  в  Рязанской  области,  утвержденного Постановлением Правительства

Рязанской области от 29.05.2007 N 139.

     За  достоверность  предоставленных сведений несу полную персональную

ответственность.

Дата ___________ _____________/________________________/

                    (подпись)       (расшифровка)

_________________________________________________________________________

          (сведения ЕГРИП заносятся специалистом отдела)

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                        (линия отреза)

                Расписка-уведомление (выдается Заявителю на руки)

Рег. номер заявления	Принял
	Количество документов	Дата	Подпись специалиста	Расшифровка подписи

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                                Уведомление

         о необходимости представления документов (сведений)

      образовательной организации, подтверждающих обучение

       по очной форме обучения по основным образовательным

                                программам

     Согласно  пункту  9  Порядка предоставления отдельных мер социальной

поддержки    многодетных    семей   в  Рязанской  области,  утвержденного

Постановлением  Правительства  Рязанской  области  от  29.05.2007  N 139,

заявитель,   получающий  ежемесячную  денежную  выплату  на  приобретение

проездного  билета,  обязан  в  течение 30 календарных дней со дня начала

обучения  ребенка в 10 классе общеобразовательной организации либо со дня

начала  обучения  в профессиональной образовательной организации (и далее

ежегодно  в  течение  30  календарных  дней  с  начала  учебного года при

продолжении   обучения  ребенка  по  очной  форме  обучения  по  основным

образовательным        программам    в    организациях,    осуществляющих

образовательную  деятельность,  до окончания такого обучения, но не более

чем  до  достижения  им  возраста  23  лет) представить в государственное

казенное  учреждение  Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты

населения    Рязанской    области"  документ  (сведения)  образовательной

организации,  подтверждающий обучение по очной форме обучения по основным

образовательным программам.

     Дата    представления    документов    (сведений)    образовательной

организации,  подтверждающих обучение по очной форме обучения по основным

образовательным    программам,   в  государственное  казенное  учреждение

Рязанской  области  "Управление  социальной  защиты  населения  Рязанской

области" __________________