Приложение 1. Заявка на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора Курганской области молодым специалистам медицинских организаций Курганской области

Приложение 1
к Положению об областном конкурсе на предоставление
гранта Губернатора Курганской области молодым
специалистам медицинских организаций Курганской области

                                            В Департамент здравоохранения

                                            Курганской области

                                   Заявка

   на участие в областном конкурсе на предоставление гранта Губернатора

     Курганской области молодым специалистам медицинских организаций

                            Курганской области

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, претендента на участие в конкурсе, название

                                номинации)

     Прошу рассмотреть мою кандидатуру для участия в  областном  конкурсе

на  предоставление  гранта   Губернатора   Курганской     области молодым

специалистам  медицинских  организаций  Курганской   области     (далее -

конкурс).

     Для участия в конкурсе сообщаю следующие сведения:

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Фамилия, имя, отчество участника конкурса    |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Возраст на дату подачи заявки                |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Адрес места регистрации участника конкурса   |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Адрес места постоянного проживания участника |                         |

|конкурса                                     |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Занимаемая должность в организации (полное   |                         |

|наименование в соответствии с уставом)       |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Юридический адрес организации                |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Стаж работы в должности на дату подачи заявки|                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Образование (когда и какое учебное заведение |                         |

|окончил, номер диплома), направление         |                         |

|подготовки или специальность по диплому,     |                         |

|квалификация по диплому                      |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Адрес электронной почты                      |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Номер телефона                               |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Индивидуальный номер налогоплательщика       |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Наименование банка                           |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

|Номер расчетного счета                       |                         |

+---------------------------------------------+-------------------------+

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество участника конкурса)

     достоверность   информации,   представленной   в     составе заявки,

подтверждаю;

     ознакомлен с Положением о конкурсе;

     подтверждаю согласие на передачу информации, указанной  в   заявке и

прилагаемых к ней  документах  (в  том  числе  персональных   данных), по

открытым   каналам    связи       информационно-телекоммуникационной сети

"Интернет".

____________________ _____________________________ ______________________

(дата подачи заявки) (подпись участника конкурса)  (расшифровка подписи)

     Перечень документов, прилагаемых к заявке:

     1.

     2.

     3.

     Приложение: на ___ л. в ___ экз.