Приложение N 3. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проведения переустройства
и (или) перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                                  Утверждена

                                                постановлением

                                       Правительства Российской Федерации

                                              от 28.04.2005 N 266

                             Форма заявления

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

                                       В ________________________________

                                          (наименование органа местного

                                                 самоуправления

                                       __________________________________

                                            муниципального образования)

                               Заявление

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                        помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц, в

                            случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для  физических  лиц  указываются:  фамилия,  имя,  отчество,

            реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия, номер,

            кем и когда выдан),  место жительства, номер телефона;

            для  представителя  физического  лица указываются:   фамилия,

            имя, отчество представителя,  реквизиты доверенности, которая

            прилагается к заявлению.

            Для     юридических    лиц     указываются:     наименование,

            организационно-правовая форма, адрес  места нахождения, номер

            телефона,   фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного

            представлять   интересы   юридического   лица,   с  указанием

            реквизитов   документа,   удостоверяющего  эти  правомочия  и

            прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                       (переустройство, перепланировку, переустройство и

                                перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                    (права собственности, договора найма,

________________________________________________________________________,

                    договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту  (проектной документации)  переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ______________

200__ г. по "___" __________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ________ по _______

часов в _______________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

     осуществить  работы  в   установленные   сроки   и   с   соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку   получено от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___" ____________ ________ г.

N _______

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись <*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

--------------------------------

     <*> Подписи ставятся в присутствии должностного  лица,  принимающего

документы. В ином случае представляется  оформленное  в  письменном  виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

 перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                            заверенная копия))

2) проект (проектная документация)  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения ____ на листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и  (или) перепланируемого жилого

помещения на ____ листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения  переустройства и  (или)  перепланировки жилого

помещения  (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,

в котором  оно  находится,  является памятником архитектуры,  истории или

культуры) на _____ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,  на

____ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                         (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление <*>:

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

"__" _________ 20__ г. __________________ ______________________________

       (дата)          (подпись заявителя)(расшифровка подписи заявителя)

--------------------------------

     <*>  При  пользовании  жилым  помещением   на   основании   договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым   помещением  на

основании    договора   аренды-арендатором,   при   пользовании   жилым

помещением на праве собственности-собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме "___" ____________ 202__ г.

Входящий номер регистрации заявления _________________________

Выдана расписка в получении

документов                       "____" _____________ 202___ г.

                                 N _____________

Расписку получил                 "____" _____________ 202___ г.

                                  ______________________________

                                        (подпись заявителя)

________________________

       (должность,

__________________________________________        _______________________

   Ф.И.О. должностного лица, принявшего                  (подпись)

                 заявление)