Приложение N 6. Заявление о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении жилого помещения

Приложение N 6
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги

          Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги

_________________________________________________________________________

 (наименование органа, уполномоченного для предоставления услуги)

                             Заявление

      о постановке на учет граждан, нуждающихся в предоставлении

                          жилого помещения

1. Заявитель

_________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Телефон:

_________________________________________________________________________

Адрес электронной почты:

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ______________________________ дата выдачи: ________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________

2. Представитель заявителя:

 - Физическое лицо +-+

                   +-+

Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                   (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

 - Индивидуальный предприниматель +-+

                                  +-+

Сведения об индивидуальном предпринимателе:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРНИП __________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

(телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

 - Юридическое лицо +-+

                    +-+

Сведения о юридическом лице:

Полное наименование _____________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                  (телефон, адрес электронной почты)

 - Сотрудник организации +-+

                         +-+

Сведения о представителе:

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер ________________________ дата выдачи: ______________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                    (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

 - Руководитель организации +-+

                            +-+

Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

Контактные данные

_________________________________________________________________________

                (телефон, адрес электронной почты)

Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________________

3. Категория заявителя:

 - Малоимущие граждане +-+

                       +-+

 - Наличие льготной категории +-+

                              +-+

4. Причина отнесения к льготной категории:

4.1. Наличие инвалидности +-+

                           +-+

 - Инвалиды +-+

            +-+

 - Семьи, имеющие детей-инвалидов +-+

                                  +-+

Сведения о ребенке-инвалиде:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

Дата рождения ___________________________________________________________

СНИЛС ___________________________________________________________________

4.2. Участие   в   войне,   боевых  действиях,   особые   заслуги   перед

государством +-+

             +-+

 - Участник событий (лицо, имеющее заслуги) +-+

                                            +-+

 - Член семьи (умершего) участника +-+

                                   +-+

Удостоверение

_________________________________________________________________________

4.3. Ликвидация   радиационных   аварий,  служба в  подразделении особого

риска +-+

      +-+

 - Участник событий +-+

                    +-+

 - Член семьи (умершего) участника +-+

                                   +-+

Удостоверение

_________________________________________________________________________

4.4. Политические репрессии +-+

                             +-+

 - Реабилитированные лица +-+

                          +-+

 - Лица, признанные пострадавшими от политических репрессий +-+

                                                            +-+

Документ о признании пострадавшим от политических репрессий _____________

4.5. Многодетная семья +-+

                        +-+

Реквизиты удостоверения многодетной семьи:

_________________________________________________________________________

 (номер, дата выдачи, орган (МФЦ), выдавший удостоверение)

4.6. Категории, связанные с трудовой деятельностью +-+

                                                    +-+

Документ, подтверждающий отнесение к категории __________________________

4.7. Дети-сироты или дети, оставшиеся без попечения родителей +-+

                                                               +-+

Документ, подтверждающий утрату (отсутствие) родителей

_________________________________________________________________________

Дата, когда необходимо получить жилое помещение

____________________________________

4.8. Граждане, страдающие хроническими заболеваниями +-+

                                                      +-+

    Заключение медицинской комиссии о наличии хронического заболевания

_________________________________________________________________________

5. Основание   для   постановки   на учет   заявителя   (указать  один из

вариантов):

5.1. Заявитель не является  нанимателем (собственником)  или членом семьи

нанимателя (собственника) жилого помещения +-+

                                           +-+

5.2. Заявитель   является нанимателем  или членом семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма,  обеспеченным  общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы +-+

                                        +-+

Реквизиты договора социального найма

_________________________________________________________________________

           (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.3. Заявитель  является нанимателем  или  членом семьи нанимателя жилого

помещения   социального   использования,   обеспеченным общей площадью на

одного члена семьи меньше учетной нормы +-+

                                        +-+

Наймодатель жилого помещения:

 - Орган государственной власти +-+

                                +-+

 - Орган местного самоуправления +-+

                                 +-+

 - Организация +-+

               +-+

Реквизиты договора найма жилого помещения

_________________________________________________________________________

         (номер, дата выдачи, орган, с которым заключен договор)

5.4. Заявитель   является   собственником  или членом  семьи собственника

жилого помещения,   обеспеченным   общей площадью   на одного члена семьи

меньше учетной нормы +-+

                     +-+

Право собственности на жилое помещение:

 - Зарегистрировано в ЕГРН +-+

                           +-+

 - Не зарегистрировано в ЕГРН +-+

                              +-+

Документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение

______________________

Кадастровый номер жилого помещения

______________________________________________

- Заявитель проживает в помещении, не отвечающем по установленным для

жилых помещений требованиям +-+

                            +-+

6. Семейное положение:

 Проживаю один +-+

               +-+

 Проживаю совместно с членами семьи +-+

                                    +-+

7. Состою в браке +-+

                  +-+

Супруг:

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан: ______________________________________________________________

код подразделения: ______________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о заключении брака

_________________________________________________________________________

         (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

8. Проживаю с родителями (родителями супруга) +-+

                                              +-+

8.1. ФИО родителя _______________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер __________________________ дата выдачи: ____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

8.2. ФИО родителя

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

9. Имеются дети +-+

                +-+

ФИО ребенка

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _________________________ дата выдачи: _____________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Реквизиты актовой записи о рождении ребенка

_________________________________________________________________________

          (номер, дата, орган, место государственной регистрации)

10. Имеются иные родственники, проживающие совместно +-+

                                                     +-+

ФИО родственника

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС)

Документ, удостоверяющий личность:

наименование: ___________________________________________________________

серия, номер _______________________ дата выдачи: _______________________

кем выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:

_________________________________________________________________________

     Прошу   поставить   меня на учет   в качестве   нуждающихся  в жилых

помещениях.

     Результат предоставления муниципальной услуги прошу направить  в мой

адрес следующим способом:   в форме   электронного   документа в   личном

кабинете на ЕПГУ/дополнительно на бумажном носителе в виде распечатанного

экземпляра    электронного   документа    в     Уполномоченном    органе,

многофункциональном центре (нужное подчеркнуть).

     Полноту   и   достоверность   представленных   в   запросе  сведений

подтверждаю.

     Даю   свое   согласие   на   получение,   обработку  и передачу моих

персональных   данных согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных

данных".

____________ _____________________ _______________________

   (дата)          (подпись)                 (ФИО)