Раздел IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты мо штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

Раздел IV. Размер неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты мо штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества

16.1. Оплата медицинской помощи производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проведенного в соответствии с Порядком проведения контроля.

16.2. За нарушения, выявленные в ходе проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, МО несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, условиями договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

16.3. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к МО применяются санкции, предусмотренные статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и размеров санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Пермского края, установленным Приложением N 21 к настоящему Тарифному соглашению (далее - Перечень).

Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам МЭЭ, ЭКМП определены Приложением 5 к Правилам ОМС.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/ дефекта 2.16.1, предусмотренного Приложением 5 к Правилам ОМС) рассчитывается по формуле:

Н = РТ x Кно, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи;

РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату МО и действующий на дату оказания медицинской помощи;

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи.

В случаях применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи (Н) рассчитывается по формуле:

Н = (РТ1 - РТ2) + РТ2 x Кно, где:

Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат МО на оказание медицинской помощи;

РТ1 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный на оплату МО и действующий на дату оказания медицинской помощи;

РТ2 - размер тарифа на оплату медицинской помощи, который следует применить за фактически предоставленную застрахованному лицу медицинскую помощь (в соответствии с данными медицинской и иной документации застрахованного лица, представленной на экспертизу);

Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Приложением 5 к Правилам ОМС.

Размер штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт = РП x Кшт, где:

Сшт - размер штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

РП - установленный настоящим Тарифным соглашением на дату проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и применяемый в зависимости от способа оплаты медицинской помощи, в отношении оказания которой проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, подушевой норматив финансирования медицинской помощи, оказанной в амбулаторных условиях, установленный на год, или подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи по всем видам и условиям ее оказания за счет средств обязательного медицинского страхования, установленный на год, или подушевой норматив финансирования медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров, установленный территориальной программой на год (за исключением кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного Приложением 5 к Правилам ОМС, для которого РП - размер предъявленной к оплате стоимости оказанной медицинской помощи);

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа по основанию для начисления штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Размер подушевого норматива финансирования медицинской помощи для расчета размера штрафа, применяемого к МО за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества:

- в амбулаторных условиях:

посещение с профилактическими и иными целями - 823,0 рубля;

профилактические медицинские осмотры - 697,6 рублей;

первый этап диспансеризации - 1 112,5 рублей;

углубленная диспансеризация - 59,8 рублей;

посещение по неотложной медицинской помощи - 451,6 рубль;

обращение по заболеванию - 3 344,6 рубля;

обращение по заболеванию при оказании медицинской помощи по профилю "Медицинская реабилитация" (комплексное посещение) - 67,4 рублей;

"Диспансерное наблюдение" (комплексное посещение) - 583,6 рубля;

- в условиях круглосуточного стационара - 7 356,8 рублей;

- в условиях дневного стационара - 1 882,5 рубля;

- вне МО - 1 060,6 рублей.

В случае внесения изменений в Перечень, новая редакция применяется к случаям оказания медицинской помощи, завершенным после введения таких изменений в действие, за исключением пунктов Перечня, которые в новой редакции утратили силу.

Пункты Перечня, утратившие силу, при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, не применяются, независимо от даты оказания медицинской помощи.

В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом целевых средств, подлежащим направлению в МО на оплату медицинской помощи (разница между выставленным на оплату счетом и ранее перечисленным авансом), МО возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается.

При принятии МО решения об обжаловании заключений СМО и (или) территориального фонда по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, предусмотренного статьей 42 Федерального закона, средства возвращаются в сроки, предусмотренные процедурой обжалования заключения в соответствии с порядком проведения контроля.

В последующие отчетные периоды на сумму средств указанного превышения уменьшается сумма, подлежащая перечислению в медицинскую организацию на основании счета на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

16.4. В случае выявления нарушений в оказании прикрепленному населению медицинской помощи, включенной в размер подушевого финансирования, размер неоплаты исчисляется от стоимости случая по соответствующим тарифам, установленным настоящим Тарифным соглашением.