Приложение 4. Форма заявления на бесплатное зубопротезирование почетного гражданина Волгоградской области, на бесплатное предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные организации

Информация об изменениях:

Приложение 4 изменено с 1 февраля 2024 г. - Приказ Комитета здравоохранения Волгоградской области от 1 февраля 2024 г. N 18Н

См. предыдущую редакцию

Приложение 4
к приказу
комитета здравоохранения
Волгоградской области
от 09 января 2024 г. N 1н
(с изменениями от 1 февраля 2024 г.)

                             Форма заявления

  на бесплатное зубопротезирование почетного гражданина Волгоградской

    области, на бесплатное предоставление при наличии медицинских

 показаний путевки на санаторно-курортное лечение в санаторно-курортные

                               организации

                                      В комитет здравоохранения

                                      Волгоградской области

                                      от гр.____________________

                                              (фамилия, имя,

                                                 отчество)

                                      Паспорт: серия _____ номер ________

                                      Выдан: дата _______________________

                                      кем________________________________

                                      ___________________________________

                                      Проживающего (-ей) по адресу:

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Контактный телефон:

                                      ___________________________________

                             Заявление

 о предоставлении меры (мер) социальной поддержки почетному гражданину

                       Волгоградской области

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копии документов прилагаю:

1)_______________________________________________________________________

2)...____________________________________________________________________

     Разрешение на обработку персональных данных:

     Я даю согласие на  обработку   всех   своих   персональных   данных,

предоставленных мной комитету  здравоохранения   Волгоградской   области,

расположенному по адресу: 400119, г. Волгоград, ул. Туркменская, д. 6,  с

целью ввода, сбора, систематизации,  накопления,   хранения,   изменения,

удаления, использования, передачи в случае необходимости  третьим  лицам,

срок действия согласия в течение 5 лет.

     Я даю согласие на предоставление  информации   о   состоянии   моего

здоровья или состоянии лица, законным представителем которого я  являюсь,

комитету здравоохранения Волгоградской области, расположенному по адресу:

400119, г. Волгоград, ул. Туркменская, д. 6,   выбранным мною   лицам   в

соответствии   с   п. 5 ч. 5 ст. 19 Федерального   закона   от 21.11.2011

N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Дата ___________________ Подпись заявителя ____________________________.