Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
социальной политики Красноярского края
от 11.01.2024 N 5-Н

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством социальной политики
Красноярского края государственной услуги
по приему заявлений и документов, необходимых
для получения социальной карты
Красноярского края (в том числе временной),
и осуществление ее выдачи

                                     Начальнику  территориального

                                     отделения краевого государственного

                                     казенного  учреждения  "Управление

                                     социальной   защиты населения" по

                                     ____________________________________

                                     (наименование ТО КГКУ "УСЗН")

                                     ____________________________________

                                     (Ф.И.О. начальника)

                                     от ________________________________

                                                  (Ф.И.О. заявителя)

                                     ___________________________________,

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     (почтовый индекс, адрес)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     контактный телефон

                                     e-mail _____________________________

                         Заявление

     о предоставлении социальной карты Красноярского края

     1. Прошу выдать мне социальную карту Красноярского края.

     2. Сведения о наличии (отсутствии) у заявителя в Фонде пенсионного и

социального страхования  Российской  Федерации  индивидуального  лицевого

счета   в   системе   индивидуального       (персонифицированного) учета:

_________________________________________________________________________

     3. Уведомление о  принятом  решении  в  случае  отказа  в   приеме к

рассмотрению  документов,  предоставленных  в  электронной  форме   прошу

направить (нужное подчеркнуть):

     - по электронной почте;

     -  в  личный  кабинет  федеральной  государственной   информационной

системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг  (функций)",

на краевом портале государственных и муниципальных услуг

     Сведения о законном представителе или уполномоченном   представителе

     на   основании   доверенности    (в    случае       подачи заявления

представителем):

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)

     ____________________________________________________________________

     (почтовый адрес места жительства, телефон в федеральном формате)

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер			Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

     К заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (листов)

     Итого: приложения на _______________ листах.

     Достоверность   и   полноту   сведений,        представленных мною в

уполномоченное   учреждение,   необходимых   для   принятия   решения   о

предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных,  необходимых

для предоставления государственной услуги.

     С проверкой уполномоченным  учреждением  подлинности  представленных

мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся  в  них  сведений

согласен (на).

     О   наступлении   обстоятельств,    влияющих    на    предоставление

государственной услуги, обязуюсь  своевременно  сообщить  уполномоченному

учреждению.

     Предупрежден (а), что денежные  средства,  излишне  выплаченные  мне

вследствие  представления  документов  с  заведомо  неполными     и (или)

недостоверными   сведениями,   сокрытия   данных   или   несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной услуги, подлежат возмещению добровольно  или  в  судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", выражаю свое  согласие  на  обработку  следующих

персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и  приложениях  к

нему: фамилия, имя,  отчество  (при  наличии),  дата  и  место  рождения,

гражданство, об адресе места жительства или места пребывания, о  паспорте

или ином документе, удостоверяющему личность (серия, номер, кем  и  когда

выдан), об адресе электронной  почты,  о  номере  телефона,  то   есть на

совершение  любых   действий   (операций)   или     совокупности действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования  таких  средств  с  персональными  данными,   включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),   обезличивание,    блокирование,    удаление,

уничтожение персональных данных.

     Настоящее согласие на обработку персональных данных действует с даты

подписания настоящего заявления до  дня,  следующего  за  днем  получения

оператором заявления в письменной форме об отзыве настоящего согласия.

     Настоящее согласие  на  обработку  персональных  данных   может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

     Выражаю согласие на направление мне в электронной  форме  информации

по вопросам рассмотрения настоящего заявления.

     "__" _________________ 20__ г. _______________________

     (дата подачи заявления)         (подпись заявителя)

     __________________________

     (рег. номер заявления)

     ___________________________

     (номер временной карты)

     "__" _________________ 20__ г. _______________________

     (дата принятия документов)      (подпись специалиста)

     --------------------------------------------------------------------

                             Расписка-уведомление

     Заявление и документы гражданина ___________________________________

     Регистрационный номер заявления ____________________________________

     Номер временной карты ______________________________________________

     Документы в количестве _____ штук принял:

     _____________ _______________________ ____________________

          (дата)    (подпись специалиста)   (ФИО специалиста)

     Адрес получения социальной карты:

     ____________________________________________________________________

     Дата получения социальной карты после ______________________________