Приложение N 3. Инициативный проект для участия в конкурсном отборе поселений

Приложение N 3
к Порядку проведения
конкурсного отбора

                             ИНИЦИАТИВНЫЙ ПРОЕКТ

                  для участия в конкурсном отборе поселений

от _____________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования -

           городского (сельского) поселения, муниципального округа)

     1. Название инициативного проекта для участия  в  конкурсном  отборе

поселений (далее - инициативный проект) _________________________________

                                        (название инициативного проекта,

_________________________________________________________________________

      место его реализации (населенный пункт, улица (пересечение улиц),

                               номер дома)

     2. Место реализации инициативного проекта:

     2.1. Район (муниципальный округ): __________________________________

     2.2. Поселение (при наличии): ______________________________________

     2.3. Населенный пункт: _____________________________________________

     2.4. Информация о населенном пункте:

     2.4.1. Информация о численности физических лиц: ____________________

     2.4.1.1. Численность населения населенного пункта: _________________

     2.4.1.2.  Численность  лиц,   проживающих   в     населенном пункте,

являющихся  собственниками  жилья  и  не  учтенных  в  подпункте  2.4.1.1

настоящего инициативного проекта: ____________________________________

     (согласно                                        прилагаемой справке

_________________________________________________________________________

                  муниципального образования, согласованной

_________________________________________________________________________

                  с должностным лицом муниципального района)

     2.4.2. Является моногородом. 

     3. Описание инициативного проекта:

     3.1. Описание проблемы, на решение  которой  направлен  инициативный

проект (далее - проблема) (негативные социально-экономические последствия

проблемы, суть проблемы, состояние объекта, степень неотложности  решения

и т. д.): _____________________________________________________________

     3.2. Участие в конкурсном отборе инициативных проектов ранее:

	подается впервые;
	подается повторно, год подачи проекта ранее: __________

     3.3. Информация по объекту инфраструктуры:

     3.3.1. Объект должен быть построен  заново  (сведения  о   правах на

земельный участок, на котором планируется размещение объекта,  решение  о

предварительном   согласовании   предоставления    земельного    участка,

гарантийное письмо с обязательством регистрации  права  собственности  на

земельный участок, иные подтверждающие документы). 

     3.3.2. Объект существует. 

     3.3.2.1. Год постройки: ____________________________________________

     3.3.2.2. Общая характеристика объекта: _____________________________

                                               (краткое описание объекта,

_________________________________________________________________________

                               почтовый адрес)

     3.3.2.3. Текущее состояние объекта: ________________________________

     3.3.2.4. Информация  о  собственнике  объекта  (выписка  из  реестра

муниципального имущества, выписка  из  Единого  государственного  реестра

недвижимости, иные подтверждающие документы): ___________________________

     3.3.2.5.  Не  является  объектом  культурного  наследия  (памятником

истории и культуры) народов Российской Федерации. 

     3.4. Мероприятия по реализации инициативного проекта.

     3.4.1. Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен

инициативный проект:

     3.4.1.1. Для сельского, городского поселения:

	Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен инициативный проект	Мероприятия по реализации инициативного проекта
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - теплоснабжение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах населенных пунктов поселения
	Объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты культурного наследия
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты накопления и транспортирования твердых коммунальных отходов
	Объекты благоустройства и озеленения территории поселения
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты охраны лечебно-оздоровительных местностей и курортов местного значения на территории муниципального образования
	Объекты дорожного сервиса в части автостанций и автовокзалов

     3.4.1.2. Для муниципального округа:

	Тип объекта общественной инфраструктуры, на который направлен инициативный проект	Мероприятия по реализации инициативного проекта
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоснабжение
	Объекты жилищно-коммунального хозяйства - водоотведение
	Автомобильные дороги и сооружения на них в границах муниципального округа
	Объекты по охране окружающей среды
	Учреждения библиотечного обслуживания населения
	Учреждения культуры
	Объекты развития местного традиционного народного художественного творчества
	Объекты культурного наследия
	Объекты физической культуры и массового спорта
	Места массового отдыха населения
	Объекты накопления, сбора, транспортирования, обработки и утилизации твердых коммунальных отходов
	Объекты организации благоустройства территории муниципального округа
	Объекты уличного освещения
	Места захоронения
	Объекты дополнительного образования детей
	Объекты по обеспечению первичных мер пожарной безопасности в границах сельских населенных пунктов

     3.4.2. Комплексное решение  при  реализации  инициативного  проекта,

если мероприятия по реализации инициативного проекта относятся к  двум  и

более типам объектов. 

     3.4.3. Мероприятия по созданию доступности объекта для маломобильных

групп населения: _________________________________________________________

                           (описываются только мероприятия,

_________________________________________________________________________

    предусмотренные технической документацией инициативного проекта)

     4. Стоимость инициативного проекта и вклады участников:

     4.1. Ориентировочный бюджет  расходов  на  реализацию  инициативного

проекта:

N п/п	Работы, услуги	Стоимость (рублей)	Описание (смета, калькуляция, договор и т. д.)
4.1.1	Разработка и проверка технической документации
4.1.2	Ремонтно-строительные работы (в соответствии со сметой)
4.1.3	Материалы (кроме тех, которые вошли в строку "ремонтно-строительные работы")
4.1.4	Оборудование (кроме того, которое вошло в строку "ремонтно-строительные работы")
4.1.5	Строительный контроль
4.1.6	Прочие (опишите):
	Итого

     4.2. Источники и объемы финансирования инициативного проекта:

N п/п	Источник финансирования	Объем средств, необходимых для реализации инициативного проекта (рублей)	Доля в общей стоимости проекта (%)
4.2.1	Бюджет муниципального образования
4.2.2	Физические лица
4.2.3	Юридические лица и индивидуальные предприниматели
4.2.4	Областной бюджет
	Итого

     4.3. Вклады юридических лиц*  и  индивидуальных   предпринимателей в

соответствии с полученными гарантийными  письмами  (заполняется  согласно

строке "юридические лица и индивидуальные предприниматели" подпункта  4.2

настоящего инициативного проекта):

N п/п	Наименование организации	Сумма (рублей)
4.3.1
4.3.2
...
	Итого

     4.4.   Неоплачиваемый   вклад   физических,        юридических лиц и

индивидуальных   предпринимателей   (в   случае   планирования   жителями

выполнения  безвозмездных  работ  населением  (с   указанием   количества

привлекаемых  граждан)   или   предоставления   юридическими   лицами   и

индивидуальными предпринимателями материалов или услуг  на  безвозмездной

основе,  кроме  денежных  средств,  указанных  в  пункте  4.2  настоящего

инициативного проекта): _________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются объемы и формы предоставления неоплачиваемого вклада, а

     также лица и организации, которые планируют внести такой вклад)

     5. Ожидаемые результаты от реализации инициативного проекта: ______

     6. Планируемые сроки реализации инициативного проекта: _____________

     7. Прямые благополучатели инициативного проекта:

     7.1. Количество прямых благополучателей: __________________ человек.

     7.2. Описание прямых благополучателей: _____________________________

                                             (группы населения, которые

_________________________________________________________________________

    регулярно (на постоянной основе) будут пользоваться результатами

                   выполненного инициативного проекта

     8. Возможное воздействие инициативного проекта на окружающую  среду:

_________________________________________________________________________

      (природоохранные мероприятия по уменьшению негативного воздействия

_________________________________________________________________________

   возможных последствий реализации инициативного проекта на состояние

_________________________________________________________________________

                      окружающей среды и здоровье человека)

     9. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта.

     9.1. Расходы на эксплуатацию и  содержание  объекта  на   первый год

завершения инициативного проекта (указываются  ресурсы,  необходимые  для

функционирования объекта, наличие обслуживающей организации и т. д.):

N п/п	Мероприятие по эксплуатации и содержанию	Расходы:
		в том числе за счет:		Общая стоимость (рублей)
		средств бюджета муниципального образования (рублей)	средств юридических лиц и индивидуальных предпринимателей (рублей)
9.1.1
9.1.2
...
	Итого

     9.2. Участие  населения  в  обеспечении  эксплуатации  и  содержании

объекта после завершения инициативного проекта: _______________________

     10. Использование средств массовой информации (далее - СМИ)  и  иных

способов  информирования  населения   о   ходе   реализации   мероприятий

инициативного  проекта,  в  том  числе  в  процессе  отбора  приоритетной

проблемы и разработки инициативного проекта:

	наличие и использование специальных информационных стендов (листовки, объявления, брошюры, буклеты) (при наличии к заявке необходимо приложить копии документов, размещенных на информационных стендах, и (или) фотографию информационного стенда);
	наличие публикаций в региональных и (или) районных, городских газетах (при наличии необходимо приложить копии публикаций): ___________________________________________________________________________; (издания, номера, даты выхода)
	размещение соответствующей информации в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе в социальных сетях (при наличии необходимо приложить снимки экрана ("скриншоты") с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях) ____________________________________________________________________________ (наименования сайтов, ссылки)

     11. Дополнительная информация и комментарии: ____________________

     12. Сведения о собрании населения:

     12.1.  Инициативный  проект  поддержан   населением   муниципального

образования на ______________________________________________________

                    (форма непосредственного осуществления

     ____________________________________________________________________

                               ___________

                     населением местного самоуправления)

     12.2. Дата проведения  собраний  населения  (конференций,  опросов):

____

     12.3.  Количество  лиц,  участвующих  в  идентификации   проблемы, -

_______ человек, в том  числе  в  предварительных  мероприятиях   (при их

наличии), - ________ человек.

     12.4. Наличие дополнительных  материалов  по  вовлечению   жителей в

определение проблемы, на решение которой направлен инициативный проект:

	наличие фотоматериалов собраний (конференций) жителей населенного пункта, подтверждающих число участников собраний (конференций);
	наличие материалов, подтверждающих проведение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" опроса с целью учета мнения жителей территории, на которой планируется реализация инициативного проекта (при наличии необходимо приложить снимки экрана ("скриншот") с изображением страниц сайтов, страниц в социальных сетях) ____________________________________________________________________________; (ссылки, период проведения опроса и количество опрошенных)
	наличие видеозаписи собраний (конференций) жителей населенного пункта, подтверждающих число участников собраний (конференций).

     13. Сведения об инициативной группе:

     13.1. Дата формирования инициативной группы: ____________________

     13.2. Состав инициативной группы:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Полномочия, сфера ответственности
13.1.1
13.1.2
...

     Полноту и достоверность указанных в  инициативном  проекте  сведений

подтверждаем.

Руководитель инициативной группы	Глава администрации муниципального образования	Глава муниципального района (при наличии)
_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: ________________________ факс: ___________________ e-mail: __________________ _________________________ (подпись)	_________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: _________________________ факс: ____________________ e-mail: ___________________ М.П. _______________________ (подпись)	_______________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) контактный телефон: _________________________ факс: ____________________ e-mail: ___________________ М.П. _______________________ (подпись)

Дата _________________________