Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления
дополнительной меры социальной
поддержки для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей
в федеральной территории "Сириус"

Муниципальное казенное учреждение "Центр предоставления мер социальной
поддержки федеральной территории "Сириус"

Заявление

   Я, __________________________________________________________.

                   (фамилия, имя, отчество)

   Число _______ месяц __________ год рождения _________________.

Документ, удостоверяющий личность серия номер

дата выдачи _________ кем выдан _________________________________

_________________________________________________________________

   Адрес регистрации по месту жительства________________________.

__________________________ дата регистрации ____________________.

   Контактный телефон ______________________________.

   Сведения о доверенном лице _______________________

________________________________________________________________.

                       (фамилия, имя, отчество)

   Документ, удостоверяющий личность доверенного лица:

серия _______ номер ___________ дата выдачи ______________ кем выдан

__________________________________________________________

________________________________________________________________.

   Адрес регистрации по месту жительства доверенного лица

_________________________________________________________________

______________________ дата регистрации ________________________.

   Контактный телефон доверенного лица

   Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица _________

_________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

   Прошу предоставить мне единовременную денежную выплату в

соответствии с решением Совета федеральной территории "Сириус"

от 22 декабря 2023 года N 1-33/231 "Об установлении дополнительной

меры социальной поддержки детей-сирот и детей, оставшихся без

попечения родителей, в федеральной территории "Сириус" на 2023 год".

   Средства прошу перечислить:

   В банк ____________________ N счета _________________________.

   Через отделение федеральной почтовой связи N ________________.

   За достоверность сообщаемых мной сведений несу ответственность в

соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

   В целях предоставления единовременной денежной выплаты, даю

согласие на обработку персональных данных в соответствии с

Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных".

   Перечень представленных документов:

N п/п	Наименование документа	Количество
1
2
3
4
5

   Подпись заявителя _______________ Дата __________ 20____ год.

   Принято _________________ 20____ год ________________________

               (дата)                   (регистрационный номер)

Подпись специалиста МКУ "Центр предоставления МСП" ___________