Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на реконструкцию и капитальный ремонт муниципальных музеев

Приложение 1
к Порядку предоставления и распределения
из областного бюджета Тверской области бюджетам
муниципальных образований Тверской области
субсидий на реконструкцию и капитальный
ремонт муниципальных музеев

                                 Заявка

           на участие в конкурсном отборе по предоставлению

            из областного бюджета Тверской области бюджетам

          муниципальных образований Тверской области субсидий

       на реконструкцию и капитальный ремонт муниципальных музеев

     __________________________________________________________________

        (наименование органа местного самоуправления муниципального

                    образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской  области  субсидий  на  реконструкцию   и     капитальный ремонт

муниципальных музеев и просит  предоставить  в  20___  году   субсидию из

областного бюджета Тверской области бюджету _____________________________

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме __________ тыс. руб.

N п/п	Наименование объекта *	Адрес объекта	Вид работ	Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и положительного заключения о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства	Объем финансирования на ____ год, тыс. руб.
					всего	в том числе:
						средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого	x	x	x

     *  Наименование  объекта  указывается  в  соответствии  с  проектной

документацией.

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

реконструкцию и капитальный  ремонт  муниципальных  музеев,  утвержденным

постановлением Правительства Тверской области.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа муниципального образования

Тверской области _______________ _________________________________

                      (подпись)        (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа

муниципального образования

Тверской области _______________ __________________________________

                     (подпись)        (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель ________________________

                    (Ф. И. О.)

Контактный телефон _________________