Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на развитие сети учреждений культурно-досугового типа

Приложение 1
к Порядку предоставления и распределения
из областного бюджета Тверской области бюджетам
муниципальных образований Тверской области
субсидий на развитие сети учреждений
культурно-досугового типа

                                 Заявка

           на участие в конкурсном отборе по предоставлению

           из областного бюджета Тверской области бюджетам

         муниципальных образований Тверской области субсидий

         на развитие сети учреждений культурно-досугового типа

     __________________________________________________________________

               (наименование органа местного самоуправления

               муниципального образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской    области    субсидий    на    развитие     сети     учреждений

культурно-досугового типа и просит предоставить в 20___ году субсидию  из

областного бюджета Тверской области бюджету

_________________________________________________________________________

         (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме __________ тыс. руб.

N п/п	Наименование объекта *	Адрес объекта	Вид работ	Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и положительного заключения о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства	Объем финансирования на ____ год, тыс. руб.
					всего	в том числе:
						средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого	x	x	x

     *  Наименование  объекта  указывается  в  соответствии  с  проектной

документацией.

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

развитие  сети   учреждений   культурно-досугового   типа,   утвержденным

постановлением Правительства Тверской области.

Почтовый адрес: ___________________________________________________

Адрес электронной почты: __________________________________________

Телефон/факс:______________________________________________________

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа муниципального образования

Тверской области _______________ _________________________________

                   (подпись)       (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа

муниципального образования

Тверской области _______________ _________________________________

                    (подпись)          (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель ________________________

                     (Ф. И. О.)

Контактный телефон _________________

Адрес электронной почты _____________