Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на проведение капитального ремонта учреждений культурно-досугового типа, расположенных в административных центрах городских округов, муниципальных округов, муниципальных районов, поселках городского типа Тверской области

Приложение 1
к Порядку предоставления и распределения
из областного бюджета Тверской области бюджетам
муниципальных образований Тверской области
субсидий на проведение капитального ремонта учреждений
культурно-досугового типа, расположенных
в административных центрах городских округов,
муниципальных округов, муниципальных районов,
поселках городского типа Тверской области

                                Заявка

           на участие в конкурсном отборе по предоставлению 

           из областного бюджета Тверской области бюджетам 

         муниципальных образований Тверской области субсидий 

           на проведение капитального ремонта учреждений 

             культурно-досугового типа, расположенных 

           в административных центрах городских округов, 

           муниципальных округов, муниципальных районов,

            поселках городского типа Тверской области

     __________________________________________________________________

           (наименование органа местного самоуправления

            муниципального образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской области субсидий на проведение капитального  ремонта  учреждений

культурно-досугового  типа,  расположенных  в  административных   центрах

городских округов, муниципальных округов, муниципальных районов, поселках

городского типа Тверской области  и  просит  предоставить  в   20___ году

субсидию из областного бюджета Тверской области бюджету

_________________________________________________________________________

        (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме __________ тыс. руб.

N п/п	Наименование объекта *	Адрес объекта	Вид работ	Реквизиты положительного заключения государственной экспертизы проектной документации и положительного заключения о достоверности определения сметной стоимости объекта капитального строительства	Объем финансирования на ____ год, тыс. руб.
					всего	в том числе:
						средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета
1	2	3	4	5	6	7	8
	Итого	x	x	x

     *  Наименование  объекта  указывается  в  соответствии  с  проектной

документацией.

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

проведение капитального  ремонта  учреждений  культурно-досугового  типа,

расположенных в административных центрах городских округов, муниципальных

округов,  муниципальных  районов,  поселках  городского   типа   Тверской

области, утвержденным постановлением Правительства Тверской области.

Почтовый адрес: ____________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Телефон/факс: ______________________________________________________

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа муниципального образования

Тверской области _______________ _________________________________

                       (подпись)        (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа

муниципального образования

Тверской области _______________ __________________________________

                    (подпись)           (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель ________________________

                   (Ф. И. О.)

Контактный телефон _________________