Приложение 1. Заявка на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований Тверской области субсидий на изготовление и установку памятников в муниципальных образованиях Тверской области известным гражданам региона

Приложение 1
к Порядку
предоставления и распределения
из областного бюджета Тверской области
бюджетам муниципальных образований
Тверской области субсидий на изготовление
и установку памятников в муниципальных образованиях
Тверской области известным гражданам региона

                                 Заявка

    на участие в конкурсном отборе по предоставлению из областного

      бюджета Тверской области бюджетам муниципальных образований 

  Тверской области субсидий на изготовление и установку памятников 

              в муниципальных образованиях Тверской области 

                       известным гражданам региона

     ________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления

             муниципального образования Тверской области)

     заявляет о намерении участвовать в конкурсном  отборе  муниципальных

образований Тверской области для  предоставления  из  областного  бюджета

Тверской области  субсидий  на  изготовление  и  установку   памятников в

муниципальных образованиях Тверской области известным гражданам региона и

просит предоставить в 20__ году субсидию из областного  бюджета  Тверской

области бюджету _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование муниципального образования Тверской области)

в объеме _____ тыс. рублей.

N п/п	Наименование объекта (памятника)	Адрес установки памятника	Объем финансирования на год, тыс. руб.
			всего	в том числе:
				средства областного бюджета Тверской области	средства местного бюджета	средства внебюджетных источников
Итого по мероприятию		х
Всего по муниципальному образованию		x

     Настоящая заявка гарантирует достоверность представленной информации

и соответствие требованиям, предъявляемым к участникам конкурсного отбора

Порядком предоставления и распределения из  областного  бюджета  Тверской

области бюджетам муниципальных образований Тверской области  субсидий  на

изготовление и установку памятников в муниципальных образованиях Тверской

области  известным   гражданам   региона,   утвержденным   постановлением

Правительства Тверской области.

Руководитель исполнительно-распорядительного

органа муниципального

образования Тверской области ___________ _________________________

                               (подпись)    (расшифровка подписи)

Руководитель финансового органа

муниципального образования

Тверской области ___________ _________________________

                 (подпись)     (расшифровка подписи)

М. П.

Исполнитель ____________________________

                   (Ф. И. О.)

Контактный телефон _____________________

Адрес электронной почты ________________