Приложение 3. Акт отлова животных без владельца и передачи в приют

Приложение 3
к Положению о порядке и условиях предоставления и
расходования субвенций из краевого бюджета бюджетам
муниципальных районов и городских округов Камчатского
края на осуществление государственных полномочий
Камчатского края по организации мероприятий при
осуществлении деятельности по обращению
с животными без владельцев в Камчатском крае

Форма

Акт
отлова животных без владельца и передачи в приют

"____" __________ 20 ___ года

(место составления)

В соответствии с заявкой (заказом-нарядом N _______ на проведение плановых мероприятий) на отлов животных без владельцев по муниципальному контракту отлов произведен ________ (Исполнителем) отловлено животных, в том числе:

N п/п	Реквизиты заявки на отлов, тел. заявителя (заказа-наряда)	Время отлова (час. мин.)	Место отлова животного адресу	Описание животного (вид, порода, окрас)	Примечание (отметка о наличии ошейника, бирки, клейма на животном и др.)
1	2	3	4	5
1.
2.
3.

ИТОГО отловлено в количестве ________ ед. согласно N п/п _________________

Погибло при отлове в количестве _______ ед. согласно N п/п _________________

по причине _____________________________________________________________

Передано в приют в количестве ________ ед. согласно N п/п _________________

Название Приюта ________________________________________________________

Адрес __________________________________________________________________

телефон ________________________________________________________________

Сдал ________________________________ Принял ____________________________

ФИО ________________________________ ФИО _______________________________

Должность ______________________ Должность _________________________________

Ответственный представитель Исполнителя

___________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., дата)

Ответственный представитель органа местного самоуправления

____________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О., дата).