Приложение N 3. Представление к присвоению квалификационной категории спортивного судьи

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению
муниципальной услуги
"Присвоение квалификационных категорий
спортивных судей"

               Представление к присвоению квалификационной

                      категории спортивного судьи

_________________________________________________________________________

        (указывается квалификационная категория спортивного судьи)

Дата поступления представления и документов (число, месяц, год)

фото

Наименование действующей квалификационной категории спортивного судьи

Сроки проведения официального спортивного соревнования (с дд/мм/гг до дд/мм/гг)

Наименование и статус официального спортивного соревнования

Наименование должности спортивного судьи и оценка за судейство

Фамилия

3 х 4

Дата присвоения действующей квалификационной категории спортивного судьи (число, месяц, год)

Имя

Отчество ( при наличии)

Дата рождения (число, месяц, год)

Наименование вида спорта

Субъект Российской Федерации

Номер - код вид спорта

Место работы (учебы), должность

Наименование и адрес (место нахождения) организации, осуществляющей учет судейской деятельности спортивного судьи

Образование

Спортивное звание (при наличии)

Участие в теоретических занятиях, выполнение тестов по физической подготовке (для видов спорта, где такие тесты предусмотрены правилами вида спорта), сдача квалификационного зачета (экзамена)

Дата (число, месяц, год)

Оценка

1.

2.

3.

____________________________ Наименование региональной спортивной федерации или подразделения федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

__________________________________________Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта или федерального органа исполнительной власти, осуществляющего руководство развитием военно-прикладных и служебно-прикладных видов спорта

Решение общероссийской спортивной федерации (для присвоения квалификационной категории спортивного судьи "спортивный судья всероссийской категории") протокол от "_____" _______________ 20 г. N _____

___________

______________

___________

____________________

__________________

________________

Должность

(Фамилия, инициалы)

Должность

(Фамилия, инициалы)

Руководитель общероссийской спортивной федерации

(Фамилия, инициалы)

___________

______________

___________________

______________

__________________

_________________

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Дата (число, месяц, год)

Подпись

Дата(число, месяц,, год)

Подпись

Место печати (при наличии)

Место печати (при наличии)

____________

________

______

Должностное лицо

(Фамилия, инициалы)

Подпись

Место печати