Приложение 4. Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги "Признание в установленном порядке жилых помещений жилищного фонда непригодными для проживания"

Приложение 4
к Административному регламенту

Форма запроса
о предоставлении муниципальной услуги "Признание в установленном порядке жилых помещений жилищного фонда непригодными для проживания"

                                     Главе городского округа

                                     ____________________________________

                                        (наименование городского округа

                                            Московской области)

                                     от _________________________________

                                           (указать ФИО (последнее

                                     при наличии) - для физического лица,

                                        индивидуального предпринимателя

                                         или полное наименование - для

                                                юридического лица)

                                     ____________________________________

                                         (ФИО (последнее при наличии)

                                            представителя заявителя

                                     ____________________________________

                                         (указать реквизиты документа,

                                      удостоверяющего личность заявителя,

                                            представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                        (указать реквизиты документа,

                                          подтверждающего полномочия

                                           представителя заявителя)

                                     ____________________________________

                                            (указать почтовый адрес

                                          (при необходимости), адрес

                                        электронной почты и контактный

                                                   телефон)

                                Запрос

 о предоставлении муниципальной услуги "Признание в установленном порядке

       жилых помещений жилищного фонда непригодными для проживания"

     Прошу  предоставить  муниципальную услугу "Признание в установленном

порядке  жилых  помещений  жилищного фонда непригодными для проживания" и

признать жилое помещение ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                             (наименование)

расположенное по адресу: _______________________________________________,

                                  (адрес, место расположения)

непригодным для проживания _____________________________________________.

К запросу прилагаю:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (указывается перечень документов, предоставляемых Заявителем)

__________________________ _________________ ____________________________

         Заявитель              Подпись              Расшифровка

(представитель Заявителя)

"__" _________ 20__ г.