Приложение 2. Заявление о назначении (приостановлении, возобновлении, прекращении) выплаты мне доплаты к пенсии

Приложение 2
к Положению
о порядке и условиях выплаты
ежемесячной доплаты к страховой пенсии
по старости (инвалидности)
отдельным категориям граждан

                                                                  (Форма)

                           Главе города Челябинска ______________________

                                                     (инициалы и фамилия)

                           от ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                           ______________________________________________

                           Место работы, должность заявителя ____________

                           ______________________________________________

                                      (место работы, должность заявителя)

                           Домашний адрес: ______________________________

                                                (указать почтовый индекс)

                           Телефоны: ____________________________________

                                                 (мобильный или домашний)

                                Заявление

     В соответствии с Законом Челябинской области от 27 марта  2008  года

N 245-ЗО "О гарантиях осуществления полномочий депутата, члена  выборного

органа местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица  местного

самоуправления", Уставом города Челябинска,  Федеральным  законом   от 12

июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и  права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской   Федерации",   решением

Челябинской  городской  Думы  от  27.09.2011  N 27/13   "Об   утверждении

Положения о Контрольно-счетной палате города Челябинска, ее  структуре  и

штатной численности", решением Челябинской городской Думы "Об утверждении

Положения о порядке и условиях выплаты ежемесячной  доплаты  к  страховой

пенсии по старости (инвалидности)  отдельным  категориям  граждан"  прошу

назначить (приостановить, возобновить, прекратить) выплату мне доплаты  к

пенсии.

Пенсию по _______________________________________________________________

                          (указать вид пенсии)

получаю в _______________________________________________________________

  (указать полное наименование органа, осуществляющего выплату пенсию)

_________________________________________________________________________

Обязуюсь в семидневный срок уведомить письменно _________________________

____________________________________________________ в следующих случаях:

                     (наименование кадровой службы)

     1) избрания или поступления на государственную должность  Российской

Федерации, Челябинской  области,  иных  субъектов  Российской  Федерации;

поступления на должность государственной гражданской службы;

     2) избрания или поступления на  муниципальную  должность  в  органах

местного самоуправления, поступления на должность муниципальной службы;

     3) назначения пенсии за выслугу лет  или  пожизненного  ежемесячного

материального обеспечения, установления иной ежемесячной доплаты к пенсии

в соответствии  с  законодательством  Российской  Федерации,  Челябинской

области, нормативными правовыми актами органов местного самоуправления;

     4) прекращения гражданства  Российской  Федерации  либо  гражданства

иностранного государства - участника международного  договора  Российской

Федерации, в соответствии с которым  иностранный  гражданин  имеет  право

быть избранным в  органы  местного  самоуправления,  наличия  гражданства

(подданства) иностранного государства либо вида на жительство  или  иного

документа, подтверждающего право на постоянное проживание  на  территории

иностранного   государства   гражданина   Российской       Федерации либо

иностранного  гражданина,  имеющего  право  на  основании  международного

договора  Российской  Федерации  быть   избранным   в     органы местного

самоуправления,  если  иное  не  предусмотрено  международным   договором

Российской Федерации;

     5) в случае выезда на постоянное место жительства, где не установлен

районный коэффициент.

Доплату к страховой пенсии прошу перечислять на л/счет N _______________

в ____________________________________________, либо в почтовое отделение

      (наименование кредитной организации)

N _________________.

"____" _______________ 20___ г.        __________________________________

                                              (подпись заявителя)