Приложение N 1. Заявление о принятии на учет семьи в качестве нуждающейся в жилом помещении

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 23 февраля 2022 г. - Постановление Администрации города Магнитогорска от 17 февраля 2022 г. N 1785-П

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту
(с изменениями от 17 февраля 2022 г.)

Главе города Магнитогорска ______________________________________________

от ______________________________________________________________________

                        (ФИО гражданина - заявителя)

зарегистрированного по адресу: __________________________________________

ФИО лица, действующего от имени заявителя _______________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                              (серия, номер,

_________________________________________________________________________

                 орган, выдавший документ, дата выдачи)

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

                                 Заявление

     Прошу Вас    принять меня и членов моей семьи на учет   в   качестве

нуждающихся   в жилом  помещении   в   целях   бесплатного предоставления

земельного   участка   в собственность   для индивидуального    жилищного

строительства   или   ведения личного подсобного хозяйства с  возведением

жилого   дома   на    приусадебном земельном участке на территории города

Магнитогорска, в  соответствии с Законом Челябинской области от 28 апреля

2011 года   N 121-ЗО    "О бесплатном предоставлении земельных участков в

собственность граждан   для   индивидуального жилищного строительства или

ведения    личного    подсобного   хозяйства с возведением жилого дома на

приусадебном земельном участке на территории Челябинской области".

     1. Состав семьи заявителя:

N п/п	Ф.И.О. (предыдущие ФИО в случае их перемены) члена семьи заявителя, степень родства, с какого времени проживают с заявителем	Год рождения	СНИЛС	Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации, свидетельство о рождении)
				серия, номер	кем, когда выдан документ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

     2. Сведения о жилых помещениях, занимаемых заявителем и членами  его

семьи:

1) Почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                    (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ____________________ кв. м, вид права ___________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                      в строительстве, решения суда))

2) Почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: _________________ кв. м, вид права ______________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                     в строительстве, решения суда));

3) Почтовый адрес ______________________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: _________________ кв. м, вид права ______________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого участия

                     в строительстве, решения суда))

_________________________________________________________________________

Количество граждан, зарегистрированных по месту жительства в данном жилом

помещении: _________ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

     3. Сведения о жилом помещении, занимаемом членами  семьи   заявителя

(супругом/супругой, детьми) (заполнять   в   случае,   если  члены  семьи

заявителя имеют регистрацию по месту жительства по другому адресу):

Почтовый адрес:___________ _____________________________________________,

характеристика жилого помещения: _______________________________________,

                     (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: _________________ кв. м, вид права ______________________,

                                                    (найм, собственность)

основание пользования:_________ _________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование и реквизиты документа (ордера, договора найма, договора

    купли-продажи, договора дарения, договора мены, договора долевого

                 участия в строительстве, решения суда))

     Количество  граждан, зарегистрированных по месту жительства в данном

жилом помещении:

______ человек, в том числе:

N п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов его семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10

     4. Сообщаю   сведения о  наличии (отсутствии) права собственности на

иные   жилые   помещения   у меня и (или) членов моей семьи на территории

Российской Федерации (имеем, не имеем - нужное указать)

_________________________________________________________________________

              при наличии указать: ФИО собственника, адрес,

_________________________________________________________________________

 вид права, характеристику, общую площадь жилого помещения, находящегося

                           в собственности)

________________________________________________________________________.

Я, , и все дееспособные члены моей семьи ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

подтверждаем полноту и достоверность представленных сведений и даем  свое

согласие   на   проверку   администрацией города полноты и  достоверности

представленных сведений.

     Об ответственности  и последствиях за предоставление заведомо ложных

документов  и   сведений,   послуживших основанием для принятия решения о

принятии   на   учет   в   качестве нуждающегося(ейся) в жилом помещении,

предупреждены.

     Обязуемся    письменно уведомить администрацию города  об  изменении

сведений,   содержащихся в ранее представленных документах,  в том числе:

изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также о

возникновении обстоятельств,  свидетельствующих об отсутствии   оснований

для признания нас нуждающимися в жилых   помещениях,   предоставляемых по

договорам социального найма,  не  позднее  десяти   рабочих   дней со дня

возникновения таких изменений и обстоятельств.

     Согласен (-на)   на   обработку   персональных данных (включая сбор,

запись,   систематизацию,  накопление,   хранение, уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,     доступ),   обезличивание,   блокирование,   удаление,

уничтожение  персональных   данных)   в  целях   предоставления указанной

муниципальной услуги.

Заявитель __________ _____________________      "___" ___________ 20__ г.

            подпись   расшифровка подписи

Члены семьи: _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

             _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

             _________ _____________________ _____________________

              подпись   расшифровка подписи   степень родства <*>

--------------------------

     <*> при наличии

Запрос подписывается лично заявителем и членами семьи  заявителя,  в  том

числе законными представителями несовершеннолетних детей в возрасте до 14

лет. Несовершеннолетние   дети   в   возрасте от 14 до 18 лет подписывают

запрос с согласия законных представителей <*>.

     <*> в случае  если   заявитель   (член его семьи)   не   может лично

присутствовать при подаче запроса, его  подпись  подлежит   нотариальному

удостоверению.

"_____" ________________ 20__ г.